1、妇科优势病种中医诊疗方案妇科优势病种中医诊疗方案(总42页)妇科优势病种中医诊疗方案绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和中医妇科学（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。（1）年龄：发病年龄大于40周岁。（2）主要症状：月经紊乱或绝经时间出现烘热汗出，或情绪改变。（3）次要症状：腰背酸痛、头晕耳鸣；或胁肋疼痛、乳房胀痛、头痛；或心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦；或手足心热、阴道干灼热感、性交痛，口干便秘；或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢肿、性欲淡漠、小便清长、
2、夜尿多等。（4）舌淡红或偏红，苔薄白或薄黄、脉细数或沉细。具备疾病诊断中（1）、（2），和/或兼见次要症状中的-项以上，结合舌脉即可诊断。2. 西医诊断标准：参照临床诊疗指南-妇产科分册（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009年）。（1）在40岁以上妇女，月经紊乱或绝经同时出现以下三组症状：典型的血管舒缩功能不稳定症状，如潮热、汗出、胸闷、心悸等；精神神经症状，如抑郁、焦虑、烦躁、易激动等； 泌尿生殖道萎缩症状，如阴道干烧灼感、性交痛、尿频尿急、反复泌尿道感染等。（2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。（二）证候诊断1肾虚肝郁证：绝经前后烘热汗出、伴情志异常（烦躁易怒，或易于激
3、动，或精神紧张，或抑郁寡欢）。腰酸膝软，头晕失眠，乳房胀痛，或胁肋疼痛，口苦咽干，或月经紊乱，量少或多，经色鲜红。舌淡红，苔薄白，脉弦细。2心肾不交证：绝经前后烘热汗出，心悸怔忡。腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦不宁，失眠多梦，甚情志异常，或月经紊乱，量少，色红。舌红，苔薄白，脉细数。3阴虚火旺证：绝经前后烘热汗出，心烦易怒。手足心热，面部潮红，口干便秘，懊憹不安，坐卧不宁，夜卧多梦善惊，月经先期、量少，色红质稠。舌红，少苔，脉细数。4肾阴虚证：绝经前后烘热汗出，腰膝酸软。头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，或皮肤瘙痒，尿少便干，月经周期紊乱，先期量少或量多，或崩漏。舌红，少苔，脉细数。5肾阳虚证：绝经前后
4、形寒肢冷，头晕耳鸣。腰背冷痛，腰膝酸软，精神萎靡，面色悔暗，性欲淡漠，小便频数或失禁，带下量多，月经紊乱，量多或少，色淡质稀。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。6肾阴阳俱虚证：绝经前后时而畏风怕冷，时而潮热汗出。腰酸膝软，头晕耳鸣，健忘，夜尿频数，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1肾虚肝郁证治法：补肾疏肝。推荐方药：滋水清肝饮加减医宗己任编。熟地、山萸肉、白芍、山药、柴胡、郁金、香附、赤芍。中成药：左归丸合逍遥丸等。2心肾不交证治法：滋肾宁心。推荐方药：六味地黄汤小儿药证直诀合黄连阿胶汤伤寒论。熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、枸杞子、白芍、莲子心、
5、炒枣仁、黄连、合欢皮。中成药：坤泰胶囊等。3阴虚火旺证治法：滋阴降火。推荐方药：知柏地黄汤景岳全书加减。生地、熟地、枸杞子、山茱萸、怀山药、茯苓、炙甘草、盐知母、盐黄柏、地骨皮、丹皮。中成药：坤宝丸等。4肾阴虚证治法：滋肾养阴。推荐方药：左归丸景岳全书加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、白芍、炙甘草。中成药：更年片（胶囊）等。5肾阳虚证治法：温肾扶阳推荐方药：右归丸景岳全书加减。山药、菟丝子、山茱萸、熟地、枸杞子、鹿角胶、杜仲、仙灵脾。中成药：龙凤宝胶囊等。6肾阴阳俱虚证治法：阴阳双补推荐方药：二仙汤妇产科学合二至丸摄生众妙方加减。仙茅、仙灵脾、巴戟天、旱莲草、女贞子、菟丝子、当归、何首乌
6、、生龙骨、牡蛎、知母、黄柏。二）中医情志治疗在辨证服用中药及中成药的基础上配合中医情志治疗。亦可以应用音乐体感治疗技术进行治疗。（三）针灸治疗1耳穴贴压适应于伴有烘热汗出、精神紧张等症状者。取肾、心、肝、胆、神门、内分泌等穴，用王不留行籽或磁珠贴压，肾、心、肝穴用弱刺激手法，胆、神门、内分泌穴用强刺激手法。2体针 （1）调卫健脑针法适应于伴有失眠症状者。取肾俞、内关、神门、四神聪等穴位，平刺进针。（2）滚针疗法 适应于伴有神经衰弱病睡眠障碍症者。（3）电针适应于伴有尿频、尿急以及排尿困难等症状者。取肾俞、关元、大赫、水道、三阴交等穴位。（3灸法 适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。
7、采用隔姜片艾灸命门、气海、涌泉；月经过多者灸断红穴。根据病情可选用针刺手法针疗仪、多功能艾灸仪等。（四）其他疗法1微波辐射法适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。取神阙穴，于月经干净后第3天开始微波辐射治疗。2. 阴道纳药适应于伴有阴道干涩，阴痒者。可选用保妇康栓，睡前阴道纳药。三、疗效评价（一）评价标准 参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”制定。疗效指标（n）=治疗前总记分 治疗后总记分100%治疗前总积分1临床症状评分：采用表2绝经综合征（中医）评定量表（是根据“十五”国家科技支撑计划重大疑难疾病中医防治研究项目研究成果制
8、定的）和表1国内改良Kupperman标准评分法进行评定。临床控制：疗效指数积分值减少95%；显效：70%疗效指数95%；有效：30%疗效指数70%；无效：疗效指数30%2单项症状疗效判定标准：临床控制：症状消失；显效：症状明显好转，治疗后比治疗前减少2个等级；有效：症状好转，治疗后比治疗前减少1个等级；无效：症状无变化，或减轻不明显。（二）评价方法在患者就诊不同时间进行量表评分。1就诊第1天：进行绝经综合征（中医）评定量表（见表2）、国内改良Kupperman量表评分（见表1）。2就诊第56天：进行绝经综合征（中医）评定量表评分、国内改良Kupperman量表评分。表1：国内改良Kupper
9、man Index 记分症状记 分潮热出汗 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活感觉异常 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活失眠 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活易激动 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活抑郁 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活眩晕 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活疲乏 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活骨关节、肌肉痛 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活头痛 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活心悸 0=无症状 1=偶
10、有症状 2=症状持续 3=影响生活皮肤蚁走感 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活性交痛 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活泌尿系症状 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活病情分度：轻度：1520分；中度：2135分；重度：35分。我国采用国内改良的Kupperman评分法：基本方法是以症状程度乘以症状指数。 症状指数是固定的，例如潮热出汗是4，感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状是2，其余的症状是1。 症状程度分为03分4个等级，即：无症状为0分，偶有症状为1分，症状持续为2分，影响生活者为3分。 国内常用的改良Kupperman评分方
11、法： 潮热出汗 4症状程度012分 感觉异常 2症状程度06分 失眠 2症状程度06分 易激动 2症状程度06分 抑郁 1症状程度03分 眩晕 1症状程度03分 疲乏 1症状程度03分 骨关节、肌肉痛 1症状程度03分 头痛 1症状程度03分 心悸 1症状程度03分 皮肤蚁走感 1症状程度03分 性交痛 2症状程度06分 泌尿系症状 2症状程度06分 总计分为063分 表2：绝经综合征（中医）评定量表1.您有盗汗吗（入睡后出汗）（S3）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有2.您有关节酸痛吗（S5）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有3.您觉得烦躁吗（P1）1根本不烦2有点烦3一般4比较
12、烦 5 极烦4.您缺乏耐心吗（P3）1完全不缺乏2 有点缺乏3一般4比较缺乏 5 极缺乏5.您有心悸吗（自觉阵发性心跳剧烈，不能自主，心慌不安）（S12）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有6.您感觉闷闷不乐，或者抑郁吗（P4）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是7.您有外阴或阴道不适吗（干涩、灼热、瘙痒）（S6）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有8.您感到恐慌,易受惊吓吗（P10）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是9.您变得无心处理日常家务吗（C2）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是10.您有失眠吗（P2）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有11.您有性交干涩不适或灼热、疼痛吗（
13、S7）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有12.您会因情绪波动影响与家人沟通吗（C1）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是13.您有胸闷吗（S14）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有14.您感到孤独吗（P9）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是15.您有四肢不温吗（S11）1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有16.您容易疲劳吗（S17）1根本不容易2有点容易3一般4比较容易5极容易17.您有心烦吗（L1）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有18.您有自汗吗（潮热后出汗或无故出汗） （S2）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有19.您经常尿频或夜尿增多吗（S9）1没有2偶尔3时有
14、时无4经常5总是20.您有头痛吗（S15）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有21.您容易伤心流泪吗（P7）1根本不容易2有点容易3一般4比较容易5极容易22.您感到情绪紧张吗（P6）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是23.您有潮热吗（一阵阵发热） （S1）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有24.您有腰背酸痛吗（S4）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有25.您感到悲观失望吗（P5）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是26.您有性要求下降吗（S8）1根本不下降2有点下降3一般4明显下降5极下降27.您有心慌吗（S13） 1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有28.您感到处理问题的能
15、力下降吗（P11）1根本不下降2有点下降3一般4明显下降5极下降29.您怕冷吗（S10）1没有2偶尔怕冷3时有时无4经常怕冷5 极怕冷30.您变得对任何事都考虑过多吗（P8）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是31. 您感到做事效率不如以前吗（C3）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是32.您感到全身或局部肿胀不适吗（S18）1没有2偶尔感到3时有时无4经常感到5总是感到33.您有皮肤感觉异常吗（蚁行感，麻木，刺痛或瘙痒） （S16）1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有34. 您难以入睡或容易醒吗（L2）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是35.您对您目前的健康状况如何评价1很好2好3 不好也不差
16、4差5很差评分标准：绝经综合征（中医）评定量表的主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分5级：没有、偶尔有、时有时无、经常、总是。正向评分题，依次评为1、2、3、4、5；反向评分题（有*号者），则评分5、4、3、2、1。绝经综合征（中医）评定量表的主要统计指标为总分。在自评者评定结束后，将20个项目的各项得分相加，即得总分。盆腔炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎
17、症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、妇产科学（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。 （1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。 （2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，
18、或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。 （3）实验室检查妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。 （二）证候诊断参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）（1）湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠或气臭。次症：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄；大便溏而不爽或大
19、便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。（2）气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。（3）寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛；带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后；经色紫黯或夹血块；大便溏泄。舌脉：舌质黯或
20、有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。（4）肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰骶酸痛；带下量多，色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯淡或夹块；夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。（5）气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰骶，经行加重； 带下量多，色白质稀。次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力；食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，
21、次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1湿热瘀结证 治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉（冲服）、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。2气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草
22、、 香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。推荐方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。宽带汤辨证录加减。白术、
23、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。中成药：妇宝颗粒（冲剂）等。5气虚血瘀证 治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛瘀片（胶囊）等。（二）外治法 1直肠给药（1）中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。（2
24、）直肠纳药康复消炎栓等。2中药外敷：下腹或腰骶部。（1）中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。（2）中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。（3）中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。（4）中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3中药离子导入推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川
25、芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。4中药熏蒸治疗推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。（三）灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。（四）物理治疗根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。三、疗效评价（一）评价标准1主要指标疗效标准 缓解盆腔疼痛疗效 临床痊愈：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或
26、/和腰骶疼痛无减轻或有加重。2次要指标疗效标准：（1）中医证候疗效标准 中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。 治疗前证候积分和-治疗后证候积分和证候疗效数= 100% 治疗前证候积分和痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少95%。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少70%，95%。有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少30%，70%。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30%。（2）局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少95%。显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少70%，95%。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少30%，70%。无效：治疗后局部
27、体征无改善或有加重，积分值减少30%。（二）评价方法参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1症状分
28、级量化标准（1）湿热瘀结证： 湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分 4分6分 下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活腰骶胀痛无腰骶胀痛腰骶胀痛腰骶胀痛明显腰骶胀痛，较难忍受带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分 3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分 2分 3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠，或有秽臭次症 有（2分）无（0分）经期腹痛加重 有无经期延长或月经量多 有无口腻或纳呆 有 无小便黄 有无大便溏而不爽或干结
