1、移动管线工程竣工技术文件模版竣工技术文件工程编号：工程名称： 建设单位： 施工单位：编制时间：施工单位资质文件复印件1, 营业执照2, 施工资质证3, 安全生产许可证（施工资质企业需提供，通信系统集成和通信用户管线资质未要求）4, 项目经理执业资格证（二级以上施工资质企业需提供一,二级注册建造师,注册安全工程师）5, 项目部技术负责人（相关专业中级以上技术职称）6, 项目部专职安全员（注册安全工程师或工信部发放的安全生产考核合格证书）7, 企业管理体系认证（如有）要求: 在复印件上加盖公章管道工程竣工资料目录表序号文件名称页码备注1工程审批手续2工程说明3施工单位资格报审表4施工组织设计报审表
2、5开工报告6安全生产报审表7停（复）工报告*8管道路由测量划定报验单9图纸会审及技术交底记录10工程材料报审表11工程材料使用表12管孔构筑质量控制表13人孔构筑质量控制表14现场随工记录15砼、砖人（手）孔随工检查验收单16隐蔽障碍检查记录单17现场签证报审表18工程设计变更单19通信管道试通记录表20通信管道自检记录表21竣工报告22初验报告23遗留问题记录单*24工程验收交接书25管道工程固定资产明细表26监理工程师通知单*27工程暂停令*28竣工图纸注：*项如未发生可不填报。竣工技术文件-工 程 说 明工程名称设计编号施工段落建设单位设计单位施工单位监理单位计划开竣工日期实际开竣工日期
3、工程说明：施工单位：(公章) 年 月 日竣工技术文件-施工单位资格报审表工程名称： 工程编号： 致： （监理单位） 按施工合同要求，本工程由 负责施工，现证明我公司，法人代表： 能胜任承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工，请予以审查和批准。 附：1.施工单位资质资料（营业执照扫描件、营业执照年检记录专业资质证书扫描件）； 2.施工单位中标通知书。 施 工 工 程 名 称 单 位 工 程 数 量 施工单位 （公章） 项目负责人 日 期 监理工程师审查意见：（公章）监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：（公章）总监理工程师 日 期 建设单位意见：（公章）建设
4、单位代表： 日 期：本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-施工组织设计（方案）报审表工程名称： 工程编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 施工单位 （公章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：（公章） 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见：（公章） 项目监理机构 总监理工程师 日 期 竣工技术文件-开 工 报 告编号：工程编号建设地点工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位维护单位计划开、竣工日期 年 月 日开工 年 月
5、日 竣工施工项目负责人负责人电话参加施工人员：工程准备情况及存在的主要问题：提前或推迟开工的原因：本工程已于 年 月 日正式开工，特此报告。主送： 抄送：填报单位（公章）： 建设单位（公章）： 填报时间： 年 月 日 批复时间：监理单位（公章）： 维护单位（公章）：批复时间： 批复时间：安 全 生 产 报 审 表工程名称： 项目编号： 致（建设单位）、（监理单位）： 我方承担的 工程，已经完成了施工安全生产准备工作，具备了安全生产条件，请予以审查和批准。附：1、安全生产组织措施2、安全生产承诺 施工单位：施工单位（公章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构：监理机构（公章） 总监理
6、工程师： 日 期： 审查意见： 建设单位：建设单位（公章） 项目负责人： 日 期： 竣工技术文件-工程停/复工报告编号：工程编号建设地点工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位计划停（复）工日期施工项目负责人负责人电话停（复）工的主要原因：拟采取的措施或准备情况：填报单位（公章）： 建设单位（公章）： 填报时间： 年 月 日 批复时间： 年 月 日监理单位（公章）：批复时间： 年 月 日竣工技术文件-管道路由测量划定报验单工程名称： 工程编号： 致： （监理单位） 根据施工合同要求，我方已委托 （测量单位） 完成 （工程段落名称）的路由测量划定工作。清单如下，请予查验。附：路由测量划定资料。
7、施工单位 项目经理 日 期 （公章）专业监理工程师审查意见：（公章） 项目监理机构 监理工程师 日 期 竣工技术文件-图纸会审及技术交底记录工程名称工程编号建设单位施工单位设计单位监理单位会审时间交底时间参加会审人员： 会审纪要参加交底人员：交底详细内容竣工技术文件-工程材料报审表工程名称： 工程编号：致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果施工单位 （公章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/
8、不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。（公章）项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 竣工技术文件-工程材料使用表工程名称： 工程编号：领用管材使用管材退库管材110mm低压5000S公里110mm低压5000S公里110mm低压5000S公里120mmPE公里120mmPE公里120mmPE公里领用井具使用井具退库井具75铸铁套75铸铁套75铸铁套75树脂套75树脂套75树脂套83铸铁套83铸铁套83铸铁套83树脂套83树脂套83树脂套施工单位：（公章） 项目负责人： 20 年 月 日监理工程师审查意见: （公章） 监理工程师: 20 年 月 日建设单位
9、审查意见：（公章） 建设单位代表：20 年 月 日竣工技术文件-管孔构筑质量控制表工程名称工程编号 建设单位施工单位 监理单位井段位置开挖管道坑槽 项目沟槽规格槽底标高积水处理地下水处理护板支撑现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表管道地基处理项目原土情况夯实超平换土情况三七灰土碎石垫层现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表管道基础浇注 项目尺寸情况机械砼配比人工砼配比 养 护预埋钢筋现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表管固定架安放项目 架间隔 架数量工艺情况现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表塑料管道铺放项目外观检查排列间距平直情况 接口处理素灰情况现场查验签认
10、月 日合格监理代表修整施工代表管道包封加固项目混凝土配比预埋钢筋钢筋绑扎 模板安放养 护现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表管道回填土 项目回填土质回填高度夯实程度 撼沙情况 水沉砂现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表构筑质量综述: 返工。 合格。 优良。 工地监理代表: 工地施工代表: 20 年 月 日 20 年 月 日监理工程师的意见: 同 意。 不同意。 监理工程师: 20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-人孔构筑质量控制表工程名称工程编号建设单位施工单位监理单位井位编号开挖人孔坑槽项目沟槽规格槽底标高积水处理地下水处理护板支撑现
11、场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表人孔槽底处理项目原土情况夯实超平换土情况三七灰土碎石垫层现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表人孔基础浇注项目尺寸情况机械砼配比人工砼配比预留位置预埋钢筋现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表孔壁砖砌体项目砖料情况砂浆配比预埋铁件砌体质量外观质量现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表孔壁砂浆抹面项目砂浆配比 内抹面外抹面外观质量防水情况现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表上覆情况项目尺寸情况钢筋情况混凝土养生情况外观质量现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表口圈安装项目口圈外观口圈高度砂浆配比顶部处理外观质量现场查验签认
12、 月 日合格监理代表修整施工代表内饰铁件安装项目基础坡度勾缝处理窗口处理铁件位置外观质量现场查验签认 月 日合格监理代表修整施工代表人孔回填土方项目土质情况回填高度夯实程度换土处理 水撼沙现查验场签认 月 日合格监理代表修整施工代表 构筑质量综述: 返工。 合格。 优良。 工地监理代表: 工地施工代表: 20 年 月 日 20 年 月 日 监理工程师的意见: 同 意。 不同意。 监理工程师: 20 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-现 场 随 工 记 录工程名称工程编号施工单位天气情况井段位置从 号人孔井到 号人孔井 具 体 情 况序号 检查项目 方法
13、检查内容 检查人 日期1管道段长度2挖沟上口宽度3管道沟坡度4管道沟深度5管道沟底宽度6沟底夯实密度7基础木模尺寸8基础结构9基础配筋规格10养生后地基超平11铺管平直12混凝土强度13管口接续情况14管道包封厚度15管孔畅通其它情况：施工单位质检员：施工单位项目负责人： 20 年 月 日监理工程师的意见: （公章） 监理工程师: 20 年 月 日建设单位意见：（公章） 建设单位代表：20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位。由施工单位质检员和监理人员填写，在工程隐蔽前复验。竣工技术文件-砼、砖人（手）孔随工检查验收单工程名称工程编号人（手）孔井号 具 体 情 况序号 检查项
14、目方 法 检 查 记 录检查人 日 期1人手孔位置是否符合设计水平仪2坑底长、宽、深度卷 尺3坑底夯实超平水平仪4人孔基坑木模尺寸 是否合乎标准卷 尺5基础、集水坑位置是否正确水平尺6基础结构密实度查 看7侧壁内外抹平否查 看8穿丁上下基面尺寸卷 尺9穿丁左右尺寸卷 尺10拉环基面尺寸卷 尺11基面至管口下尺寸是否正确卷 尺12上覆木模尺寸卷 尺13井口位置是否中心拉 线14上覆配筋规格是否合乎设计卷 尺15混凝土强度硬度计16八块石与市区路面平否查 看17人孔铁件齐全查 看18基础配筋规格卷 尺19回壁配筋规格卷 尺20井内尺寸卷 尺施工单位项目负责人 年 月 日复验者意见复验单位复 验 者
15、 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。由施工单位质检员和监理人员填写，在工程隐蔽前复验。竣工技术文件-隐蔽障碍检查记录单编号：工程名称工程编号建设单位施工地点施工单位监理单位障碍物的类别说明： 障碍物与本工程管线相对位置（示意图）处理结果： 施工单位： 项目负责人： 20 年 月 日监理工程师的意见: （公章） 监理工程师: 20 年 月 日建设单位意见：（公章） 建设单位代表：20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-现场签证报审表编号：工程名称工程编号签证项目所在图号或部位签证的原因或性质签证内容或简图： 施工单位： 项目负责人
16、： 20 年 月 日监理工程师的意见: （公章） 监理工程师: 20 年 月 日建设单位意见：（公章） 建设单位代表：20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-工程设计变更单编号：工程名称设计编号建设单位设计单位监理单位施工单位 地 点原设计图纸： 变更后图纸：变更的原因： 提出单位： 代表人： 200 年 月 日建设单位意见：（公章）建设单位代表：20 年 月 日设计单位意见：（公章）设计单位代表：20 年 月 日项目监理机构意见:（公章）总监理工程师:20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-通信管道试通记录表编号
17、：工程名称工程编号建设单位施工单位监理单位维护单位序号 起止人孔号段长（m）管孔材质管孔组群型式试通情况日期备注1234567891011 12131415参与试通人员签字：试通情况综述： 竣工技术文件-通信管道自检记录表编号：工程名称工程编号建设单位施工单位监理单位自检日期序号 起止人孔井号段长（m）路由偏差路面处理人孔状况竣工图备 注1234567891011 12131415自检情况综述： 返工 合格 优良工地监理代表： 工地施工代表：日 期： 日 期：建设单位意见： （公章） 同 意 不同意 建设单位代表： 日 期：竣工技术文件-竣 工 报 告编号：工程名称工程编号建设单位监理单位施工
18、单位设计单位计划开工、竣工日期实际开工、竣工日期主要工作内容提前推迟原因 本工程已于 年 月 日完工，请建设单位、监理单位择日对工程进行检查验收，特此报告。 施工单位： 项目负责人： 日 期：项目监理机构意见: （公章） 监理工程师:总监理工程师: 20 年 月 日建设单位意见：（公章） 建设单位代表：20 年 月 日本表一式三份,建设单位、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-初 验 报 告编号：工程名称工程编号建设单位监理单位施工单位设计单位计划开工、竣工日期验收内容：验收情况及验收评语：参加验收人员姓名单位签名（计划建设部）（网络部）（监理单位）（施工单位）本表一式四份,计划建设部、网
19、络部、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-遗 留 问 题 记 录 单编号：工程名称工程编号建设单位监理单位设计单位施工单位工程遗留问题：遗留问题处理意见：计划建设部代表签字：（公章） 网络部代表签字：（公章） 施工代表签字：（公章） 日 期： 日 期： 日 期：问题处理情况复查：复查人：日 期：本表一式四份,计划建设部、网络部、监理单位、施工单位各一份。竣工技术文件-工 程 验 收 交 接 书编号：工程名称工程编号建设单位施工单位设计单位监理单位开工、竣工日期主要工作内容：参加验收人员：验收意见：交接人员签字计划建设部（签名）（公章）监理单位（签名）（公章）网络部（签名）（公章）施工单位（公章）备注竣工技术文件-工程固定资产明细表编号：资产名称段落名称规格结构型号数量单位管道2孔包封沟公里管道2孔简易沟公里管道2孔拉管沟公里管道2孔硅管沟公里管道管道管道管道管道竣工技术文件-监理工程师通知
