1、我国社会医疗保险欺诈问题研究综述我国社会医疗保险欺诈问题研究综述总结我国学者在社会医疗保险欺诈领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并提出深化社会医疗保险欺诈研究应注意的几个基本问题,以期为未来的研究提供参考。一、我国社会医疗保险欺诈研究现状(一)研究的主要成果我国学术界开始关注并研究社会医疗保险欺诈问题,基本上始于20世纪末期,其中具有代表性的是李良军等人的研究,他们对源于供方(即医疗单位)的“诱导需求”及其道德损害进行了分析,提出应建立有效的供方约束机制打击医保欺诈158-59。这成为理论界关于社会医疗保险欺诈问题的较早探讨,但遗憾的是此文仅局限于对供方欺诈的研究。其后
2、,随着我国社会医疗保险改革的不断深入,各种制度缺陷逐渐凸显出来。鉴于社会医疗保险领域中欺诈行为的巨大影响,理论界对此给予了高度重视,从不同视角展开了对社会医疗保险欺诈问题的研究,出现了大量颇具影响的理论成果。具体来看,关于该问题的研究成效主要表现为以下几个方面。首先,从学术论文发表情况来看,作者使用“保险欺诈”作为主题词在中国知识资源总库CNKI系列数据库中进行一级检索,同时对全文中含有“社会医疗保险欺诈”的文章进行二级检索,从检索结果来看,截至20_年7月,CNKI数据总库中收录的与社会医疗保险欺诈相关的文章共计189篇,其中在各类学术期刊上发表的论文约106篇,与社会医疗保险欺诈相关的硕士
3、博士论文约65篇,相关的新闻报道约18篇。从专著情况来看,目前已经出版的社会医疗保险欺诈专著共5部。此外,从课题研究情况来看,关于社会医疗保险欺诈研究的国家社会科学基金项目共有6项。中南财经政法大学赵曼教授主持的“监管、自律与医生道德风险规避”(20_年度国家自然科学基金项目);东南大学曹乾教授主持的“社会医疗保险的共付制度:效应评估与最优水平”(20_年度国家自然科学基金青年项目);中国海洋大学王元月教授主持的“社会保障水平的就业效应:理论模型与实证分析”(20_年度国家自然科学基金项目);西安电子科技大学温小霓教授主持的“社会医疗保险风险模型研究”(20_年度国家自然科学基金项目);四川大
4、学任仕泉教授主持的“中国医疗保险风险管理方法研究”(20_年度国家自然科学基金青年项目);上海交通大学黄丞教授主持的“我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究”(20_年度国家自然科学青年基金项目)。) (二)研究的学科分布从学科分布来看,社会医疗保险欺诈研究主要涉及经济学、社会学、管理学、统计学、医学、法学、政治学等多个学科(如表1所示)。从当前研究成果来看,学者主要从经济学、社会学和管理学的视角进行研究,也有学者用医学和法学方法进行了分析,还有不少学者运用了统计学工具。 (三)研究的方法与途径1.基于信息不对称理论的分析保险市场作为一种典型的非对称信息市场,一直是信息经济学最主要的研究
5、领域之一,利用信息不对称理论来研究保险欺诈,已经成为分析保险欺诈行为的重要方法。很多学者利用信息不对称理论对社会医疗保险欺诈问题进行了研究,认为保险机构与医疗机构之间的信息不对称是医疗保险机构进行风险管理的关键2。有学者构建了医疗保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型,利用信息经济学理论对模型进行分析,研究了控制变量和参数变化的范围3。也有学者从医患双方行为特点出发,对社会医疗保险市场中的信息不对称问题进行了研究454-55。另外,有学者通过医疗保险领域道德风险模型,对完全信息状态下、不完全信息状态下代理人风险中性及不完全信息状态下代理人严格风险厌恶三种情况进行了比较540
6、-41。2.基于博弈论的分析利用博弈分析方法对医疗机构、被保险人、保险机构行为动机进行分析、解释,是对社会保险欺诈中主体行为分析的主要方法。不少学者对社会医疗保险中道德风险各行为主体分别进行博弈分析,认为社会医疗保险道德风险的产生是参保者、医院和保险机构三方相互博弈的结果。有学者在KMRW博弈模型基础上,对社会医疗保险道德风险进行分析649-50。有学者从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度提出了防范医疗保险道德风险的措施779-81。还有学者研究了社会医疗保险欺诈博弈达到均衡时保险合同中相关参数间的关系,提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据869-72。3.基于社会医疗保险制度的分析不少
7、学者对我国社会医疗保险制度的特点进行了分析,认为制度特征是诱导道德风险发生的重要因素。有学者认为,道德风险的产生与委托代理制度之间存在密切联系,在社会保险制度的运作过程中,形成了三级委托代理关系,委托关系的多元化和复杂化导致社会保险中的道德风险发生概率提高9。有学者比较了社会保险与商业保险的制度特点,从相关利益主体的信息不对称程度、成本和收益在不同利益主体之间转移空间的大小、委托代理关系的复杂程度以及制度的约束力大小四个因素出发,指出了导致道德风险分布不均衡的因素,并由此对社会保险与商业保险中的道德风险进行了对比10101-105。此外,有学者运用需求价格理论,研究了道德风险与医疗服务利用以及
8、医疗保险价格之间的关系11128-129。也有学者从成本收益理论出发,通过对欺诈成本和欺诈收益的比较,对欺诈者的选择方式进行了推导12。二、我国社会医疗保险欺诈研究的主要内容与观点(一)社会医疗保险欺诈的表现形式研究当前有学者认为社会医疗保险道德风险主要分为需方(患者)道德风险和供方(医院)道德风险这两类,需方道德风险被归结为过度消费,供方道德风险被归结为诱导需求969-72。需方道德风险主要表现为享受医疗保险的患者节约意识不足;非医保患者冒用参保人员刷医保卡就医;谎报病情,小病大养;带病投保,不如实告知;虚报费用,编造虚假住院、门诊特殊病有关资料“骗保”13。供方道德风险一般表现为:降低住院
9、收治标准,将门诊病人按住院收治;开大处方及过度用药;过度检查,小病大治;分解病人住院;将医保专用票据和处方有偿转让等540-41。也有学者将医患合谋道德风险单独归为一类,它是指医患双方协同诈保,实现利益共享,其表现为:大处方、人情方、营养方大肆泛滥1468-71;医患联手开具虚假医保支付项目;为患者虚开票据骗取医保基金等540-41。此外,不少学者对参保单位和医疗保险管理机构的道德风险进行了分析,认为参保单位的欺诈行为主要是:少报工资金额或少报参保人数;个人账户上的金额少于实际应有金额;当单位出现重病患者时投机性突击参保,把医疗费用转嫁给医疗保险机构15314-317。医疗保险管理机构主要存在
10、以下问题:在统筹基金中多支付医疗费用;违规配置个人账户资金;会计核算不够规范和严谨等16。(二)社会医疗保险欺诈的原因研究1. 社会医疗保险制度的原因社会医疗保险欺诈行为作为一个复杂的社会现象,其出现是由多方面因素共同造成的,学者从不同的方面对其进行了解释。(1)社会医疗保险支付制度存在问题。首先,“第三方付费”使得患者在“交易”过程中的感受都是“免费的”服务,其结果必将是私人成本与社会成本的背离;而且,在“第三方付费”的制度下,由于医、保、患三方权利义务的不对称,医务人员和被保险人为了各自的利益很可能联合起来欺诈保险机构1759-61。其次,“后付制”的支付方式使医生有诱导需求和提供过度医疗
11、服务的倾向18。(2)社会医疗保险价格补偿机制不合理。不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因,使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系,使其有诱导需求的能力1468-71。有学者认为,在医保制度的设计上,住院就可以报销,不住院就不能报销,这本身就在鼓励住院,鼓励小病大治540-41。(3)社会医疗保险缴费比例不协调。我国基本医疗保险基金的筹集是根据职工工资总额的一定比例筹措,其精神实质在于实现国家、集体和个人共同筹集社会医疗保险基金,但是缴费率在不同行业和单位都不同,这势必造成基金筹措上的不公平性,从而引发高缴费者的道德风险1924-26。有学者认为参保职工及单位对费用收缴的承受
12、力比较高,而支付中个人账户与社会统筹的费用承受力都比较低,这加剧了道德风险的发生概率2024-26。(4)社会医疗保险统筹协调机制不健全。有学者指出我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度,参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制,导致异地就医中的欺诈行为严重2148。由于医疗信息的共享在极大部分地区尚未建立,给保险公司的调查取证带来一定难度,为医疗保险欺诈埋下了隐患16。2.投保人、医院及社会医疗保险监管机构方面的原因(1)投保人方面的原因。由于对医疗保险缺乏正确的认识,不少投保人总认为交付保险费后,如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款就等于白白送钱给保
13、险人,因此,保险欺诈就成了平衡他们心理的最好手段2234-37。也有学者指出,随着现代医学的不断发展及媒体的夸大宣传,某些患者对高新技术存在过高期望,就医时往往会选择昂贵的技术和设备1468-71。(2)医院方面的原因。医疗保险供方道德风险根源在于作为“经济人”的医院或医生追求自身利益最大化。市场经济体制下,医院成为赢利性行业,尽可能增大自身利益是市场经济的竞争法则2324。也有学者指出政绩也是医院“诱保”的一个重要原因540-41。有学者提出医疗服务机构较高的专业性使其常常处于垄断地位,这为其欺诈行为的实施提供了有利条件1759-61。另外,医生在医疗纠纷诉讼面前没有确切的安全保障,这从一定
14、程度上加强了医生的自我保护意识,为了避免承担责任,一般都鼓励患者去作额外的检查1429-32。(3)社会医疗保险监管机构方面的原因。由于各种利益的存在,医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度,并从中获得回扣2491-95。另外,现行的医保基金管理方法落后,措施不健全,不能够及时掌握影响基金安全的人为动态,也不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利2547-48。有学者指出,医疗资源的分布不均和患者的趋好心理,导致异地就医的人员增加,因而导致统筹地区医疗保险基金负担相对严重,对异地就医的监管形成较大阻碍2193-97。3. 社会医疗保险产品方面的原因有学
15、者认为医疗保险产品具有极强的异质性和高度专业性,医生具有完全的主动权,患者对产品的价值判断往往不准确,只能被动接受1468-71。其次,医疗保险的经营对象十分广泛,涉及社会经济生活的各个领域,保险人不可能对每一个投保人都进行详细的调查2234-37。另外,医疗保险产品需求弹性低,由于个体健康需求十分强烈,价格作用在健康需求下变得不明显,在第三方支付的制度下,价格对需求的影响几乎为零2660-62。也有学者认为由于产权界定不明晰,医保基金具有非竞争性和非排他性的鲜明公共物品特征,违规个体挤占费用后逃避支付的成本将最终被其他使用医保基金者垫付,这加剧了参保者的道德风险12。此外,有学者指出,由于法
16、律法规的缺位,对医疗保险道德风险的惩戒制度并没有完善,这使医保管理机构工作人员监管的难度增加,影响了监管的积极性27123-126。(三)社会医疗保险欺诈的对策研究1. 改革现行的社会医疗保险制度如果没有对道德风险的遏制因素(集中表现为制度因素)的存在,不对个体选择进行必要的约束,个体理性势必导致集体无理性的悲剧,因此,为了防止个体利用信息不对称在内的各种条件威胁社会秩序和集体生存,社会无时不需要用制度来约束个体行为10101-105。(1)改革社会医疗保险经营机制。有学者指出针对目前“医药合一”体制引起的保险欺诈,最好的解决办法就是实施医药经营分离,实行外部化经营管理,使药品和医疗实现分业经
17、营,并切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系1468-71。另外,可以扩大拒保范围,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外,同时,对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限,以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”2854-58。(2)改革社会医疗保险成本机制和付费机制。完善医疗服务成本分担机制,主要包括设起付线、自负率和封顶线29。有学者对设置“自负率”这一建议进行了理论认证,结果显示使患者自负部分医疗费用对控制总的医疗费用的确起到积极作用30282-287。有学者提出患者承担的费用应该为:对于人力成本应按照实际使用率下的“平均可变成本”
18、来付费;而对于药物和医护物品方面,则按医院进货成品付费31。另有学者指出社会医疗保险费用应该实行多层次制,针对不同的收入群体设定不同的缴费标准,并提供不同的保障水平3243-45。有学者提出,社会医疗保险预付制的优越性整体上要大于后付制,因为在预付制下医疗保险机构根据约定或测算已经事先确定了医疗费用的发生范围,所以应该使社会医疗保险的支付方式逐渐由后付制向预付制改变1468-71。社会医疗保险中控制道德风险的另外一种有效机制是纵向一体化管理,即将患者和保险人的利益以某种方式结合在一起,共同作为医疗保险服务中的需求者,或者将医疗保险服务提供者和保险人的利益以某种方式结合一起,共同作为医疗保险服务
19、中的供给者33102-104。此外,有学者提出应完善异地就医管理的各项管理制度,把握好异地就医申报、审批和核销的各个环节,形成地区协查机制2148。同时,要尽快建立覆盖全民的医疗保险制度,若全社会每个公民都享有公平的社会医疗保险,就能有效避免冒名顶替刷医疗卡的现象33102-104。2. 约束社会医疗保险三方主体对于社会医疗保险中道德风险的控制,需要从医疗保险的参保人、医疗服务机构和医疗保险机构三个方面着手,使各个主体实施欺诈行为的机会成本大于其期望收益34235-236。并遵循监督体系与激励机制相结合的原则18。首先,针对医疗机构,有学者提出应建立医疗服务信息系统,在医疗机构间引入竞争机制3
20、560-63。也有学者提出应改进医疗单位的支付制度,加强对医疗器械使用管理36100-119。另外,有学者建议对定点医院建立严格的信用等级档案,根据其违规行为的性质和程度,扣掉相应的信用分值,甚至取消其定点医院的资格37400-403。其次,针对投保人,有学者提出了“有限医疗保险体制”这一概念,即参保患者应承担适当比例的医疗费用,并对大部分医疗服务实行自付比例的累进制37400-403。还有学者提出建立守门人制度,限制患者向大医院盲目流动,鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医,将患者的过度需求从客观上降低到最低限度1468-71。最后,针对医疗监管机构,应制定具体的病种目录及参考系数以供监督37
21、400-403。有学者认为有必要对医保经办机构工作人员执行报销的情况进行抽查,建立分层审批和内部审核制度,最大限度地减少因人情而产生的医保基金流失3816-17。3. 完善相关法律体系首先应当加强法律法规体系建设,制定对欺诈行为的处罚标准。有学者提出要尽快制定出反欺诈的处罚条例,明确对社会医疗保险欺诈行为进行处罚的认定标准和处罚办法,将异地就医欺诈行为的处理提高到法律层次2148。另外,政府要以立法手段,强制要求法定范围内的所有人以一定方式和条件参加社会医疗保险,以避免逆选择问题3940-41。然后,建立多部门联动治理机制,完善社会医疗保险稽查职能,从社会医疗保险基金支付中的稽查入手,对稽查方
22、法、稽查程序、稽查处理、稽查主要环节以及稽查内外部监督体系进行完善409。4. 加强诚信体系建设首先,要建立诚信体系的征信制度,加强信息披露制度;其次,明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权4116-18;然后,引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系,并制定相应的信用评估档案37400-403。此外,有学者提出要加强对社会医疗保险的宣传力度,但是个人信仰和意识的改变具有时滞性,所以这是一个漫长的过程4266-67。三、对未来研究的展望从前面的论述可知,当前理论界关于社会医疗保险欺诈问题的研究已经取得了不少有代表性的成果,但与国外的
23、研究相比,目前我国在该领域的研究尚处于起步阶段,研究成果的数量、质量都还存在不足,从指导实践活动开展的现实角度来看,还有许多没有涉及的问题。通过比较国外的研究成果,并结合实际需要,作者认为对社会医疗保险欺诈问题的研究将围绕以下领域展开。(一)完善社会医疗保险欺诈研究体系尽管目前关于社会医疗保险欺诈的研究成果与研究者的数量都较以往有大幅增加,但研究状况参差不齐,对社会医疗保险欺诈的研究停留在制度设计层面的比较多,通常是就制度论制度,而对相关学科基础理论和社会保障基本理论的关注显得不够,使整个研究显得单薄。因此,完善目前的研究体系将是今后的主要任务。(二)凸显社会医疗保险欺诈的实证研究实证研究是社
24、会医疗保险欺诈研究的内在要求,而目前我国在研究中存在的一个重要薄弱环节恰恰是实证研究。今后我们要特别注重对社会医疗保险欺诈信息的收集、鉴定和解读,努力使该方面的信息全面、真实、有效,并加强调查研究,得出切合实际的反欺诈方法,提出科学、可行的改善对策。(三)注意研究方法的协调性目前关于社会医疗保险欺诈的分析方法多集中于信息不对称理论、博弈论和制度分析,而运用成本收益理论和需求价格理论等经济学方法来研究社会医疗保险欺诈问题的尚不多见。譬如,利用成本收益理论来分析欺诈者的欺诈成本和欺诈收益之间的关系不失为一种有效的研究方法。(四)注重对国外社会医疗保险欺诈研究成果的引用社会医疗保险欺诈的研究起源于欧美等发达国家,在强有力的经济支持下,这些国家的社会医疗保障体系已相对完善,关于社会医疗保险欺诈的研究也已告一段落。但是他们的研究成果对解决我国目前日趋严重的社会医疗保险欺诈问题仍有借鉴意义。
