1、安全监督备案审批表盐 城 经 济 技 术 开 发 区 建 设 局建设工程安全监督备案审批表工程概况工 程 名 称工 程 地 址建 设 单 位责 任 人监 理 单 位总监理工程师施 工 单 位项 目 经 理安 全 文 明施 工 目 标合同开、竣工日 期工 程 类 型结 构 / 层 次建 筑 面 积工 程 造 价收 件初 审意 见经审查，资料齐全，同意收件。 签 名： 年 月 日安监站复 核意 见经复核，资料齐全符合要求。 签 名： 年 月 日分 管局 长意 见拟同意申请备案，请局长批准。 签 名： 年 月 日局 长审 批意 见 同意备案。 签 名： 年 月 日 监督备案号： 建设工程安全监督备案
2、申报材料工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。
3、7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。建设工程项目责任人委派函盐城经济技术开发区建设工程安全监督站：兹委派 同志（身份证号码： ）担任 工程项目责任人。该同志负责落实本工程项目安全管理责任状中建设单位的相关工作。 特此函告。 法人代表签字： 建设单位盖章： 年 月 日1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的 工
4、程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络、安全技术措施、临时用电方案及各专项施工方案5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11民工工资保证金12民工工资计酬
5、手册、权益告知牌、警示牌等13其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称盐城市恒大名都首期三标8#楼工程地点盐城市新都路、神州路交叉口安全文明施工目标市文明工地合同开工日期201110.1合同竣工日期工程类型住宅结构/层次框剪32层建筑面积 24991 m2 工程造价 26000万元 建设单位名 称恒大地产集团盐城有限公司地 址西环路、神州路之间法定代表人艾冬组织机构 代码证项目负责人丁春生联系电话现场负责人曾小武联系电话监理单位名 称江苏科苑建设项目管理有限公司地 址住建大厦一楼资质等级资质证书号法定代
6、表人组织机构 代码证项目总监姓 名朱宏霞联系电话资格证书号总监代表姓 名联系电话资格证书号监 理 单 位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称江苏宏远建设集团地 址滨海县城迎宾路北侧南湖花园综合楼1号组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级一级法定代表人或委托负责人祁杰安全考核证号企业技术负责人祁杰安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名张巧兰联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人王元明安全考核证号安 全 员于正义安全考核证号安 全 员刘宗科安
7、全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序
8、号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ631台23我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：恒大名都首期三标8#楼 建设单位：恒大地产集团盐城有限公司施工单位：江苏宏远建设集团有限公司 项目经理：张巧兰监理单位：江苏科苑项目管理有限公司 项目总监：朱宏霞序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全
9、生产考核合格证书，并在有效期内。是3施工现场安全生产管理制度建立情况齐全4是否已按规定签订安全生产协议书是5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证是7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案齐全8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况已设置9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案是11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位
10、项目负责人总监理工程师朱宏霞施工单位技术负责人王元明项目经理张巧兰项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称恒大名都首期三标8#楼建设单位负责人总监理工程师朱宏霞施工单位技术负责人王元明项目经理张巧兰序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3深基坑施工对周边环境的影响无4施工
11、对周边通信、道路等公用设施的影响无5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置选择合理，结构安全，围挡标准6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响无影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料齐全10其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施
12、工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程20119.16二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程20119.16三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢
13、结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程2011 11.25六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标
14、准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影
15、响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式
16、整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的
17、危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“” 建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称： 施工单位：建设单位： 监理单位：序号复查内容复查情况1安全生产许可证（有、无）安全生产许可证，证号：2项目经理项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合
18、，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设施是否符合规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三通一平”、“施工标牌”现场“三通一平”是否符
19、合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。9现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10机械设备是否按要求进行备案（是、否）复查意见： 监督人员：年 月 日项目经理（签字）：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（章） 年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（章） 年 月 日附件一：1、建设单位工程项目责任人委派函2、项目监理部人员名单3、项目经理部人员名单注：1、第2、3项以表格形式详细列出参加本工程项目管理的总监理工程师、监理工程师、项目经理、技术负责人、安全负责人、专职
20、安全员等姓名、职务、身份证号、移动电话号码。2、本表人员身份证复印件附后。3、建设单位负责核查项目监理部、项目经理部人员与招投标文件是否一致。如不一致，须将变更申请及批准文件附后。附件二：1、施工中标通知书2、施工合同3、施工企业安全生产许可证4、工程项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（本页内容收录复印件，审查时提供原件核对）附件三：建设工程安全生产责任状一、盐城经济技术开发区建设工程安全监督站与以下单位签订的本工程项目安全生产责任状：1、建设单位责任状2、监理单位责任状3、施工单位责任状2、建设单位与施工单位签订的安全管理责任书（施工合同中明确相关条款的，可不另行签订）
21、三、工程总承包单位与分包单位签订的安全管理责任协议附件四：1、施工现场安全管理网络、安全管理措施 （包括文明施工工地创建目标及措施）2、施工现场平面布置图 （CAD软件绘制，详细标明各建筑物、施工道路及临边市政道路、塔吊、堆料场、现场制作区、存土区、临时管理用房、生活区等区域尺寸以及相互距离）附件五：危险性较大的分部分项工程清单及专项施工方案目录：1、2、3、附件六：工程项目安全生产事故应急救援预案 编制人： 审核人： 批准人： 编制日期： 年 月 日 附件七：一、保险费缴纳凭证 1、职工工伤保险缴纳凭证 2、建筑工程意外伤害险缴纳凭证2、文明施工措施费缴纳凭证3、建设工程安全监督费缴纳凭证4、民工工资保证金 （收录各类凭证复印件，并提供原件核对）
