1、自建动脉粥样硬化性心血管疾病认识动脉粥样硬化性心血管疾病“一个人的动脉有多老，他就有多老。”这是400年前的近代临床医学之父、英国著名内科医师奚丁汉说的。动脉粥样硬化是一全身性疾病。儿童阶段就开始出现早期动脉粥样硬化病变，中年以后平均每年管腔狭窄13%。动脉粥样硬化性心血管疾病被称为发达国家的“头号杀手”，在发展中国家发病率也越来越高。世界卫生组织预测，在世界范围内的传染性疾病病死率得到有效控制之后，到 2020 年心血管疾病将成为全世界第一死因。所以，了解相关知识，很有必要。 他们，我们曾经很熟悉2005年7月2日著名特型演员古月因突发冠心病大面积心肌梗死逝世，终年66岁。2005年8月19
2、日下午著名小品演员高秀敏于家中因冠心病猝死，终年46岁。2007年6月23日相声大师侯耀文因冠心病急性心肌梗死于家中逝世，终年59岁。动脉粥样硬化性心血管疾病病因众多，其中不少与生活方式密切相关，包括吸烟、致动脉粥样硬化饮食、过重/肥胖以及长时间静坐、缺乏体力活动等习惯。为有效控制动脉粥样硬化性心血管疾病，人们应致力于生活方式的改善。所有危险因素都应得到重视，包括国家的农业及烟草政策，公众教育以及为更多的体育健身机会，以减少世界范围内动脉粥样硬化性心血管疾病的危害。 动脉粥样硬化性疾病发生发展的基本步骤。第一，经过多年演变稳定的动脉粥样硬化斑块逐步形成。当斑块进一步成熟就会发生慢性缺血综合征，
3、如典型性心绞痛。第二，动脉粥样硬化病变进一步发展，斑块发展成不稳定动脉粥样硬化病变。这种病变容易发生斑块破裂；继而形成冠脉血栓，引起急性冠脉综合征（不典型心绞痛和心肌梗死）。预防的目的就是延缓这些病变的产生，首先是延缓稳定性斑块的形成，然后是防止不稳定斑块形成及斑块破裂的发生。一、心血管疾病的危险因素包括主要危险因素，潜在危险因素，新显现的危险因素以及危险因素的聚集，下面分述如下：1、主要的，独立的危险因素 吸烟 高血压LDL 胆固醇水平增高 HDL 胆固醇水平降低 糖尿病 成年前发生动脉粥样硬化性疾病的家族史年龄 2、潜在危险因素 致动脉粥样硬化饮食超重/肥胖缺乏体力活动 遗传影响 3、新显
4、现的危险因素 这些危险因素包括甘油三酯、小颗粒脂蛋白（小颗粒 LDL 和小颗粒 HDL）、脂蛋白(a) 、载脂蛋白 B 和载脂蛋白 C的增高。低水平载脂蛋白 AI 也是增加冠心病危险的一个指征。 促血栓形成状态促炎状态胰岛素抵抗/糖耐量异常 4、危险因素的聚集 多重主要危险因素聚集 代谢综合征： 致动脉粥样硬化的血脂异常 血压增高 胰岛素抵抗葡萄糖耐量异常 促血栓形成状态 促炎状态 根据 ATPIII，只要具备以下五种危险因素中的三个即可诊断代谢综合征： 腰围增加* 甘油三酯TG150mg/dl（1.69mmol/l） HDL-C 降低 - 男性40mg/dl（1.0mmol/l） - 女性5
5、0mg/dl（1.3mmol/l） 血压升高 - 收缩压130mmHg，或者舒张压85mmHg 空腹血糖110mg/dl（6.0mol/l） 二、心血管疾病的危险状况的评定 医学上对主要心血管疾病事件的预防已经取得较大的进展。这些进展来源于针对高危因素的心血管疾病预防策略，策略要求首先要识别那些已处于高危状况的个体并保证得到精心的医疗。同时，对于处在潜在和主要危险因素的人群，也应给予不同程度的医疗关注。 高危状况 一般而言，高危状况就是主要冠脉事件（心肌梗死冠脉死亡）的危险度为每年2（或每十年20）。相对于主要冠脉事件的危险度，主要心血管意外（急性冠脉综合征、中风、冠状动脉手术）的危险度要高2
6、倍，每10年大约为40。CHD 已有明显临床冠脉疾病的病人，都是以后发生心血管意外的高危人群。确定的 CHD 需要以下病史： 急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和心肌梗死） 稳定性心绞痛 冠状动脉手术史（血管成形术和搭桥术） 发生于冠脉以外的动脉粥样硬化性疾病，包括： 外周动脉疾病（有典型症状或踝肱部血压指数 ABI0.9） 腹主动脉瘤 颈动脉疾病（颈动脉短暂性缺血发作 TIAs，颈动脉中风，或颈总动脉阻塞50） CHD 中度危险性 是指CHD的10年危险度10，而且同时具有除 LDLC 增高以外另外两个以上的危险因素。代谢综合征的危险度 对代谢综合征病人尚无法精确估计其10年绝对危险度。显然，对
7、临床已诊断为代谢综合征者，一个合理的办法是将其仅根据标准危险因素评估所得绝对危险度再提高一个级别。例如中危险度中高危险度高危险度。 单个危险因素的危险度 即使是缺乏其他危险因素，单个危险因素也可能促使CVD 过早发生。例如重度吸烟可以单独促使急性冠脉综合征的发生；严重的高血压可致中风或充血性心衰；严重的高胆固醇可导致 CHD 过早发生；1 型糖尿病能单独导致微血管和大血管疾病的发生；有过早发生 CVD 家族史的人在其他危险因素缺乏时也有可能过早发生 CVD。由此可见，严重的单个危险因素在临床实践中不应被忽视。不管 10 年绝对危险度评估情况如何，采用适当的临床措施以减少此类单一危险因素的危害是
8、合理的。三、动脉硬化进程及病变示意图动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化示意图动脉粥样硬化示意图动脉粥样硬化血管病理标本四、心血管疾病危险因素的临床干预 目前普遍认为，可能发生主要心血管事件的高危患者，都需要医疗专业人员为他们进行降低危险度的强化治疗。不幸地是很多高危患者并没有得到预防性处理的益处。1、戒烟：所有吸烟的病人和由于某种原因正在接受医疗的病人都应接受戒烟的忠告。戒烟可减少心血管疾病患病风险，风险的降低在戒烟开始后短短几个月内便出现。2、改变饮食结构： 降低饮食中的饱和脂肪酸至总能量的7%以下。 降低饮食中的胆固醇至200mg/天 避免下列含高饱和脂肪酸食物的摄入：富含脂肪的奶制品（黄油，
9、全脂牛奶，奶油，冰淇淋和奶酪），动物脂肪（猪油，牛脂），高脂肉类（汉堡包，法兰克福香肠，香肠，腊肠），和热带油（椰子油，棕榈核油和棕榈油）。富含胆固醇的食物也必须减少摄入，如：奶油，动物脂肪，鸡蛋和动物内脏。 为增强降低 LDL-C 水平的效果，可考虑增加： 植物固醇/甾醇（2g/天） 粘性纤维（10g/天）以增进 LDL 水平的降低。 推荐的饮食方案，可进一步降低患心血管疾病风险： 每天至少消费 5 客水果和蔬菜。 保持反式脂肪酸低摄入。 确保摄入充足的叶酸（每天 400-1000mg）。 每天 N-3 脂肪酸的摄入至少占总能量的 1%。对于高危病人可考虑增加 N-3 脂肪酸的摄入至 1g/
10、天。 避免摄入过多的酒精。男性每天乙醇摄入量不超过 20-30g，女性不超过10-20g。 对于高血压患者，必须严格控制钠盐的摄入，每天不得超过100mmol（2.4克钠或6克氯化钠）；限制酒精的摄入，每天不超过1-2次；经常进行至少30-45分钟的有氧运动；保证足够的钾摄入量，（每天大约90mmol）；同时保证足够的钙镁摄入。 3、超重/肥胖 减轻体重的总目标如下： 至少要防止体重进一步增加。 减轻体重。 长期维持较低体重。 减轻体重的特定目标和控制方法如下： 减轻体重的最初目标是大约减轻基础体重的 10%，时间限制是六个月。 六个月的体重减轻治疗成功后，应采取维持体重的措施。如果需要进一步
11、减轻体重，可以进行另一轮尝试。 对于不能有效减轻体重的患者，重要目标是防止体重的进一步增加；这些患者也需要参与体重维持计划。 体重减轻和维持的特殊策略如下： 饮食疗法 为了在六个月内成功地减轻10%的基础体重，每天的能量摄入应减少 500-1000kcal。 体育运动疗法 美国心脏学会建议最低目标是每次进行30分钟的体育运动，每周3-4 天，最好能够每天坚持。对于健康人，肌肉进行每次30-60分钟的有力运动，每周 3-6 次是可取的。更好的养生之道包括短时间（最大承受力的 60-75%）的中等强度的运动（大约5-10分钟），作为日常30分钟体育运动的一部分。中等阻力训练也是有意义的，可以用 8
12、-10 种不同的锻炼方式重复10-15次，每次用相对于手臂、肩膀、胸膛、躯干、背部、臀部和大腿10-15磅的自由重量来进行中等强度至高强度的锻炼，每周至少锻炼两天。建议的运动项目包括快步行走，徒步旅行，爬楼梯，有氧训练，柔软体操，阻力训练，慢跑，短跑，骑自行车，划船，游泳以及诸如乒乓球，手球，足球，篮球之类的运动。有规律的进行这些活动，将特别有益于健康。训练强度达到训练承受力（训练承受力是指最大氧气摄入量或最高工作强度）的40%-50%将最有益于心脏适应能力。即使每天进行的体力活动强度低于中等强度也将长期有益健康，包括散步、栽花、打扫庭院、家务劳动、跳舞和指定的户内训练。体育运动有利于体重的减
13、轻，更重要的是将有助于在长时间内维持减轻的体重。在临床医生的建议下，超重/肥胖的高危患者应该开始每周 3 天，每次行走 30 分钟的体育运动。每周 5 天，每次持续45 分钟更剧烈的行走锻炼则更理想。应该鼓励病人改变日常活动习惯（如步行不开车，爬楼梯不坐电梯） 行为疗法 行为疗法的特殊策略包括饮食习惯和体育运动的自我监测、应激的应对、刺激的控制、问题的疏解、意外事件的处理、内心的调整和对社会的支持。 综合疗法 综合干预包括低热量饮食，加强体育活动和行为疗法，可为体重的减轻和维持提供最成功的治疗。 药物疗法和减轻体重的外科治疗 这些附加治疗适用于严重肥胖或有多种肥胖并发症的患者。但是只在传统的减
14、轻体重方法失败后才能使用。 4、高血压的控制 治疗的目标是降低血压至130/85mmHg。对于高危病人，一旦经重复测量确定了患者的血压，即应予数天内开始药物治疗。患有糖尿病和/或肾功能不全的病人，当血压达到正常高值（130-139/85-89mmHg）或者更高时即应开始药物治疗。早期积极的药物治疗可降低这些患者发生肾功能衰竭的机率。1999 年，世界卫生组织就治疗高血压的药物选择提出了建议，对于已发生过心机梗死的高危患者可优先选择-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在糖尿病患者的治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂尤其受到研究者的偏爱。 5、降低 LDL 的治疗 临床试验表明应用他汀类降低 LDL
15、-C水平30%，将降低发生主要冠脉事件相对危险度约 1/3。高危病人 LDL-C 的最适目标浓度100mg/dL（2.6mmol/L）。当高危病人无法达到推荐的 LDL 目标值时，采用高剂量他汀类药物或联合其他降胆固醇药物以达到更多降低 LDL-C 效果是恰当的，但是必须要考虑到成本和副作用风险。 6、低 HDL 的高危病人 首要治疗就是降低 LDL。必须要达到上述的LDL-C 目标。许多人低 HDL 水平继发于血清甘油三酯水平的增高。当这种情况出现时，应注意控制高甘油三酯血症。最后，如果 HDL 低的病人甘油三酯不高或是高甘油三酯血症治疗后仍继续出现低HDL 水平，可考虑直接增加 HDL 水
16、平。首选治疗包括生活方式改善（减轻体重和增加体育运动），但是第二步治疗就应考虑使用氯贝特或烟酸。 7、促血栓形成状态 对于已确定患有冠心病或处于其它高危状态的病人，除非有禁忌症，应常规应用抗血小板药物。若无禁忌症，首选抗血小板治疗是每天服用阿司匹林 75-325mg。当冠心病病人或患有其它动脉粥样硬化疾病的病人禁忌使用阿司匹林时，应考虑应用氯吡格雷或华法林。心肌梗死后的病人可服用氯吡格雷 75mg/天，或在必要时服用华法林，国际标准用量比为 2.0-3.0。 8、糖尿病（高糖血症） 对患有糖尿病的病人血糖控制的基本目标是降低糖化血红蛋白至7%。 糖化血红蛋白的这种百分比可以通过标准的降血糖治疗
17、达到。此外，戒烟、控制血压、降 LDL 治疗对糖尿病人也已被确认是有益的。糖尿病病人归于高危分类，要求LDL-C100mg/dl( 2.6mmol/L)。 9、心血管疾病病人的心脏保护治疗 前壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死或者是充血性心力衰竭(Killip II 级)的病人可用血管紧张素转化酶抑制剂。同样，有心肌梗死病史的病人可考虑长期使用血管紧张素转化酶抑制剂。最后，所有发生过心肌梗死或其它急性冠脉综合征的病人即可开始使用-受体阻断剂。-受体阻断剂可长期使用，但需监控副作用或可能的禁忌症。 10、新显现危险因素和代谢综合征 这些危险因素的首要治疗就是生活方式的改善（减轻体重和增加体育运动）。当病
18、人表现出代谢综合征时可以考虑长期应用阿斯匹林处理促血栓形成状态。胰岛素抵抗最好的处理方法就是减轻体重和增加体育运动。如果发现同型半胱氨酸水平增高，就应该补充足够的叶酸。Lp(a)水平增高并无特殊疗法。 五、心血管疾病的辅助检查：心电图ECG心脏M超声彩超检查血管超声检查多层高速螺旋CT斑块MRIDSA冠脉造影六、急性心血管事件紧急救治时间窗从发病到入院， 3 小时溶栓治疗与急诊介入治疗两者疗效无显著性差异； 3 小时急诊介入优于溶栓；312 小时应选择转院急诊介入治疗。七、治疗方法 1、内科治疗，在心血管疾病危险因素的临床干预一节已介绍。2、溶栓治疗：因动静脉血栓形成机制不同，因而使用药物及临
19、床观察的要求也不同。3、手术方法简介A、球囊血管成形术（单独使用复发女高，目前主要复合其他方法使用）B、支架置入术示意图： 手术操作支架置入手术前后血管效果对比图：支架置入前造影正在进行支架置入操作支架置入后情况C、激光血管成形术现已大量用于临床，取得了很有希望的疗效，激光能量消融粥样斑或血栓使血管再通的机理，主要在于热效应和化学解吸作用。激光再通血管仍处于研究开发阶段。D、动脉粥样斑块旋切术E、冠脉搭桥术如前所述，动脉粥样硬化是一全身性疾病，出现临床表现、症状的血管及其供应的脏器疾患只是冰山之一角，显现也比较晚。由于心脑血管发病关系生死，人们关注较多，因而比较熟悉。而对全身其他部位血管的重视
20、不够，往往待到出现严重问题才就诊。残酷的现实是，虽然血管外科已经成为继内科、外科之外的第三大科室，但是，对于心血管疾病的治疗，目前看来，还没有一劳永逸的治疗方法，对三四级以下的血管，血管外科也就力不从心。人体血管的总长度可以绕地球赤道23周，没有那位医生能给你更换一套健康的血管。侧支循环的建立，需要长期坚持不懈的努力，包括保证局部的供血供氧。所有的急性心血管事件紧急救治，都是对严重病变段进行应急处理，目前该类技术仍主要在大型三甲医院才能开展，并且价格不菲，加之还有许多术后并发症需要进一步克服。因此，健康的身体，主要还是来源于良好的自我生活习惯、积极锻炼身体和治疗基础疾病。谢谢大家耐心看完。 作者：安岳县第三人民医院黄谦
