1、医学影像国家临床重点专科建设项目申报书编号： 医学影像 国家临床重点专科建设项目 申报书 申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 中华人民共和国卫生部 1 第一部分专科整体实力情况 2 一、基本信息 医院第一名称 医院类别 医院等级 地 址 邮政编码 联系电话 传真电话 2医院实际开放床位数 医院业务用房建筑面积 m 医院在岗人数 人，其中卫生技术人员数 人，占总人数的 %； 法定代表人 联系电话 （办）： （手机）： 申报专科负责人 电子邮箱 联系电话 （办）： （手机）： 二、专科基础条件 （一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）： （专科业务发展方向、具体措施
2、、目标及近3年科室获政府、医院专业立项及资金投入情况等） 3 专科实际开放床位数2 每张病床净使用面积 m （指介入病房） （二）相关科室整体实力的说明（500字左右） （与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况） (三)近3年医院对专科经费投入情况 年度 投入金额（万元） 主要用途 合计 - 4 （四）放射科专用设备（可另附页） 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 （五）超声科、核医学科专用设备（可另附页） 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 5 （六）本专业临床疑难杂症诊断情况（2011年数据） 病种名称 病例数
3、诊断符合率（%） 是否外请专家会诊 临床疑难杂症诊断情况说明：（需包括开展的新技术、新业务，年主持的科室次数，每次需会诊的病例数，有无完善的会诊记录；科室间会诊次数与记录；被三级医院邀请外出会诊的次数等） 6 （七）本专业护理开展工作情况描述（需包括护理队伍人员数目，学历水平及比例，年龄结构，工作模式等） 7 三、医疗技术队伍 （一）技术团队整体实力的说明（技术人员总数、年龄构成、学历构成、职称构成情况、人员专业技术获奖情况；专业技术工程师如计算机人员、理化师状况等）： 8 （二）学科带头人（放射科） 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限
4、专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 熟练程度 语种 联系电话 （办）： （手机）： 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） 9 学科带头人（超声科） 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 熟练程度 语种 联系电话 （办）： （手机）： 省级以上学术团体及国家级专业杂志任
5、职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） 10 学科带头人（核医学科） 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 熟练程度 语种 联系电话 （办）： （手机）： 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大
6、会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） 11 （三）学科骨干一览表 亚专科 从事本 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 方向 专业年限 （四） （学科骨干姓名）工作情况（可附页，不超过10名） 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 12 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （学科骨干姓名）工作情况 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（
7、掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （学科骨干姓名）工作情况 13 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （五）年龄结构 年龄结构（%） 总 计 人员类别 人 数 30岁以下 30-50岁 50-60岁 60岁以上 医
8、师 护 士 技 师 工程师 （六）职称结构 职称结构（%） 总 计 人员类别 人 数 正高级 副高级 中 级 初 级 医 师 护 士 技 师 工程师 14 （七）学历学位结构 学历学位分类 总 计 人员类别 博士 硕士 本科 大专以下人 数 研究生 研究生 学士 学历 医 师 护 士 技 师 工程师 （八）护理专科业务培训情况 培训名称 主要内容 举办时间 参加人员数量 （九）护士长及技师长情况 护士长姓名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 熟练程度 语种 联系电话 （办）： （手机）： 15 省
9、级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） 技师长姓名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 熟练程度 语种 联系电话 （办）： （手机）： 16 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）： 科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕
10、业等） 17 （十）本专业人才培养情况说明（人才培养规划、培养方向及落实情况）： 人员姓名 培训内容 培训时间 主要方向 18 四、医疗服务能力和水平 （一）总体水平 近3年开展例数 技术先进性 临床技术名称 2008年 2009年 2010年 国际先进 国内领先 相关指标数据 指标名称 2008年 2009年 2010年 平均值 年出院人数 年门诊人次 平均住院日 年均手术量 近3年疑难危重病例比例情况 疾病名称 2008年 2009年 2010年 平均值 合计 19 （二）亚专科建设及亚专科技术应用 近3年医疗工作情况 亚专科/业名称 急危重症疑难症治愈 平均 患者例数 比例 比例 好转率
11、 住院日 各亚专科的技术水平和服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治等） 20 （三）特色技术（提供5项技术） 近3年开展例数 特色技术名称 2008年 2009年 2010年 特色技术先进性 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 特色技术应用情况说明： 近3年开展例数 特色技术名称 年 年 年 特色技术先进性 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 特色技术应用情况说明： 注：特色技术项目较多，可另附页。 21 （四）介入病房诊治能力 1.近3年专科病房主要病种情况 病种数 2009年专科主要病种（排名前5） 患者 平均 疾病名称 治愈率 人均费用 总例数 住院日 病种数 2010年专科
12、主要病种（排名前5） 患者 平均 疾病名称 治愈率 人均费用 总例数 住院日 病种数 2011年专科主要病种（排名前5） 患者 平均 人均费用 疾病名称 治愈率 总例数 住院日 2.近3年专科疑难病种诊断情况 专科疑难病种（按照放射科、超声科、核医学科的顺序介绍） 22 每年按疾病名称，患者总例数，诊断符合率列举10种 23 提供3-5例疑难病种病历摘要 24 （五）创新能力 开展开展新技术新业务名称 新技术新业务先进性 年度 例数 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 国
13、内最早 国际最早 国内领先 国际领先 国内最早 国际最早 国内领先 国际领先 创新项目简介（包括先进性、临床应用前景及临床转化情况等） 25 （六）辐射能力 1.近3年的相关数据 进修医生、护士来自三级医院 项目内容 省外患者比例 覆盖省市数 数量 进修人员数 2008年 2009年 2010年 2.近3年技术推广情况 举办年度及培训班受训人数 项目名称 次数 3.近3年对口支援情况 支援人员数量及工作时间受援医院名称 支援年度 （人天） 4.近3年受邀在国外召开的国际学术会议上做学术报告 报告名称 学术会议名称及年度 报告人 五、医疗质量状况 26 （一）质量概况 1.近3年临床检查量 同位
14、素扫描及年度 普放 CT MR 超声 PET-CT ECT 2009 2010 2011 2.近3年较高水平检查量 功能磁共年度 乳腺摄影 冠脉CT 超声造影 小儿影像 胎儿MR 振 2009 2010 2011 3.近3年病人满意度 2008年 2009年 2010年 4.近3年医疗事故发生例数 2008年 2009年 2010年 医疗事故相关情况说明： 27 （二）门诊质量 放射科、超声科、核医学科亚专科情况说明（包括各亚专科人员，带头人学历职称，年完成检查例数） 六、科研与教学 1.学术影响 姓 名 职称 学术团体（杂志）名称 学术任职 任职期限 28 2.近3年主办学术会议情况 年度
15、会议名称 会议地点 会议时间 参会人员数量 29 专科的临床研究方向的文字说明（研究的主要方向、研究内容及与临床的关系） 30 （二）近3年立项的科研项目 项目批准 立项时间 参加研究单位主要科研课题项目名称 级 别 单位 （年） （人）排位 （三）近3年临床方向的科技奖励情况 获奖名称获奖时间 获奖项目单位 主要科研成果名称 与等级 （年） （人）排序 近3年论文发表情况 发表期刊及 期刊 作者（序号） 主要发表论文题目 年、卷、期、页 类别 近3年专利发表情况 专利批准年发明人姓名 专利名称 专利类别 专利证书号 度 31 （四）学生教育 年度 本科 硕士 博士 进修生 近3年承办省级以上
16、继续医学教育项目情况 继续教育项目名称 项目类别 举办年度 参加人员数量 住院医师规范化培养情况说明： 32 近三年参加卫生部、教育部普通高等院校规划教材编写 人员姓名 教材名称 出版社名称 人员类别 真实性声明： 本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 科室负责人（签字）： 医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日 33 第二部分专科发展目标 34 专科未来五年的发展目标（包括专科医疗服务能力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作用的发挥等） 35 36 第三部分项目设计 37 一、项目设计简介 项目设计（目标、内容） 38 二、项目先进性、可行性 （一
17、）项目的先进性（500-2000字） （二）项目的可行性（500-2000字） 39 （三）项目现有工作基础及建设意义（1000-2000字） （四）社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围，解决群众看病就医有何积极意义） 40 三、项目规划 围绕项目目标、内容，安排项目进度（限定在5年内）（500-2000字） 41 四、项目实施需解决的关键问题 （一）项目实施需解决的技术研发问题（应当围绕解决疾病诊疗问题）（500-2000字） （二）项目实施需解决的人才培养问题（500-2000字） 42 （三）项目实施需解决的关键设备问题（设备购置计划） （四）项目实施需解决的其
18、他问题 43 五、项目经费总预算 项目经费总预算金额：_万元 其中：申请卫生部拨款金额：_万元 单位配套金额：_万元 其他经费金额：_万元 （一）项目支出详细预算： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 设备费 实验材料费 科研协作费 组织实施费 其他 费用 - - 合计 注：金额以人民币计； 如申请“实验材料费”、“科研协作费”，请附预算细目。 44 （二）仪器设备费详表 数单价金额 No 品名 参考型号 生产厂/国别 备注 量 (万元)(万元) 合计(数量、总金额)： （金额以人民币计，需要进口设备的可在备注栏注明美元金额） 45 六、申请项目装备主要仪器的必要性及预期效益 （
19、1000-2000字） 46 七、项目负责人承诺 我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家临床重点专科建设项目的有关规定，切实保证项目符合医学伦理学要求，按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。 项目负责人（签章） 年 月 日 主管部门意见： 负责签字人： （单位公章） 年 月 日 47 省级卫生行政部门初审意见： 负责签字人： （单位公章） 年 月 日 国家临床重点专科建设项目评估专家组意见： 专家组成员签字： 年 月 日 48 回避专家申请表 姓名 专业 工作单位 1 回避理由 请 求 回 姓名 专业 避 专 工作单位 家 2 回避理由 单位公章 年 月 日 49 50
