1、山东中医药科学技术奖申报书科技成果类2016年山东中医药科学技术奖申报书（科技成果类）一、项目基本情况成果类型： 编号： 项目名称中文英文主要完成单位（盖章）主要完成人推荐单位（盖章）申 报 日 期学科分类代码密 级主 题 词任 务 来 源计 划 名 称和 编 号项目起止时间起始：完成：鉴定日期：二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况（限800个汉字）三、项目详细内容1立项背景（相关科学技术状况及存在的问题）（限800个汉字）2详细科学技术内容（总体思路、技术方案、实施效果）(纸面不敷可另增页)3.该项目与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在的问题及改进措施
2、）（限600个汉字）4发现、发明及创新点（限500个汉字）5保密要点（限100个汉字）6应用情况（在国内外相关领域的作用影响及预期前景）（限1000个汉字）7经济、社会效益情况表 单位： 万元（人民币）栏目年份经济效益总额新增利润新增利税创收外汇节支总额年年年累 计本表所列效益额的计算依据：社会效益：8.主要论文列表序号论文名称/作者刊名影响因子年卷页码（年月页）通讯作者/第一作者他引次数他引总次数是否国内完成123456789101112131415四、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间奖 励 名 称奖励等级奖励部门本表所填科技奖励是指：1市地政府和省直有关部门常设的科技奖励2常设的民间科技奖
3、励，但不包括商业性的奖励五、申请、获得专利情况表 国别申请号专利号项 目 名 称 六、主要完成单位情况表第1完成单位单位名称(盖章)地 址单位性质邮 编联 系 人电子信箱电 话传 真第2完成单位单位名称(盖章)地 址单位性质邮 编联 系 人电子信箱电 话传 真七、主要完成人情况表第 1 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查
4、，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日第 2 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料
5、与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日第 3 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月
6、 日第 4 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日第 5 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国
7、华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日第 6 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长
8、毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日第 7 完成人姓 名： 性 别： 民 族：籍 贯 山东省（自治区） 市 县出生日期：何国华侨政治面貌联系电话工作单位邮 编通讯地址电子信箱毕业学校文化程度 学 位 职务职称专业专长毕业时间外国语种熟练程度曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 年 月至 年 月创造性
9、贡献：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。本人签名：年 月 日八、申报单位意见主要完成单位意见：本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。负责人签名： 完成单位（盖章）年 月 日推荐单位意见： 本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合申报要求。负责人签名： 推荐单位（盖章）年 月 日 九、附件目录1、科技成果鉴定证书或验收证书2、应用证明3、查新咨询报告4、获得的科技奖励证书原件或复印件5、获得发明专利证书及发明权利要求书原件或复印件6、主要论文、论著原件或复印件7、被他人引用情况检索原件或复印件8、其它证明应 用 证 明 项 目 名 称 应 用 单 位 通 讯 地 址 应用成果起止时间 经 济 效 益（万元） 年 度 新增产值（产量） 新增利税（纯收入） 年节支总额 应用情况及社会效益： 应用单位（盖章） 年 月 日纸面不敷可另加页
