1、关于后巩膜加固术最新进展的综述 关于后巩膜加固术最新进展的综述【摘要】病理性近视是永久性致盲眼病之一。目前,对于病理性近视尚无有效治疗方法。本文对通过后巩膜加固治疗病理性近视的历史及现状作一综述,并进一步展望其应用前景。【关键词】病理性近视；后巩膜加固；治疗； 高度近视又称病理性近视(pathologicmyopia),进行性近视(progressivemyopia),恶性近视(malignantmyopia)，轴性近视(axialmyopia)，其病变表现为：(1)眼轴进行性延长，以前后径延长为主。(2)巩膜变薄，以后极部和颞侧明显，薄弱处形成葡萄肿，巩膜硬度系数降低。(3)近视屈光度进行性
2、增加。(4)玻璃体液化、脱离、混浊。(5)视神经斜行插入，形成视乳头弧形斑。(6)脉络膜血管减少，血管层变薄，眼底镜下眼底呈不规则的白色裸露。(7)视网膜功能减退，终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱离导致视力不可逆性、进行性损害，是最主要的致盲原因之一。众多国家和地区的调查结果表明，在盲与低视力疾病中，高度近视及其并发症所致的盲目在第4-7位。因此，阻止高度近视的进行性发展较降低其近视数度更有必要，它已属于防盲范畴。随着白内障复明手术和角膜移植术的广泛开展，高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。对于高度近视的治疗，除常规配镜矫正外，另一方面，眼科医生也一直在探索各种
3、手术治疗方法。近几年兴起的放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，虽然可解决屈光问题，但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病变的进展。巩膜加固术(Scleralreinforcementoperation)又称巩膜成形术(scleroplasty)、巩膜增强术(scleralfortificationoperationorscleralreforcementoperationorscleralenhancingoperation)，巩膜支撑术(scleralsupportoperation)或后巩膜加固术(posteriorscleral
4、reinforcementoperation)，后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。与屈光手术相比具有独特的作用，正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。”它不仅可以治疗近视，而且更重要的是可以阻止近视发展，防止近视眼底病变进展，这种方法不仅有坚实的科学基础，而且有明确的治疗目的，是防治近视眼的一种积极措施.1历史人们对高度近视的认识应追溯到200年前，Scarpa就认识了高度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿，且描述了其解剖位置及形态特点。1856年VonArlt阐明了高度近视的眼轴增长与后极部巩膜葡萄肿的形成有关。直到十九世纪VonAmmon,Vo
5、nGrafe,VonJaegor的研究才把巩膜葡萄肿与高度近视的病理联系在一起，为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。1930年，苏联学者Shevelev首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法，控制眼轴进行性延长，预防高度近视的眼底恶化和视力减退，并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。1954年，苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床，报告了后巩膜加固术治疗近视21例，其中7例还做了巩膜切除术，加固材料主要为自体或异体阔筋膜，植入眼球后极部，经过视神经旁，两端分别缝合在上.下直肌腱旁，此手术方法为单条带后巩膜加固术，其目的为加固眼球壁，阻止眼轴进行性延长。之后，许多国家和地区
6、相继开展此手术。1957年Curtin应用人的阔筋膜制成X形植入眼球后以加固巩膜强度，减慢或阻止高度近视眼的进展，并认为可能改善了脉络膜血循环。1958年Borley报道应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例，为缩短眼轴，同时做了巩膜板层切除术，并透热周边部视网膜变性和裂孔区。但后来发现此手术虽然有效地缩短了眼轴，同时也增加了视网膜脱离的危险性，因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。1964年Borley对儿童27眼，成人36眼高度近视，用异体巩膜按Curtin方法做加固术，术后95%患者屈光度减低3.0D以上，68%的人视力提高。因此作者认为该手术可以防止近视眼患者在黄斑部出现Fuchs斑样
7、变化和视网膜脱离。1970年Nesterov改良Curtin的方法，采用Y形阔筋膜条带加固后巩膜67例84眼，术前屈光度在-10D-39D，术后随访1-7年，术眼近视增加0.5-3.0D者，占17%，而未手术眼近视增加1.5-6.0D占83%；术后65例视力提高。1970年，苏联学Zarkova,1971年英国学者Whitwell报告用帽状后巩膜加固术，可以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。以上手术中，为清楚地暴露后极部，常将眼肌切断（其中多为外直肌），而且将加固条带放在上斜肌下，这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和眼肌平衡失调的危险性。因此这些手术，虽然经
8、长期随访，证实对防治高度近视的发展有效，但由于手术操作较复杂，并发症较多，在临床上未能被广泛接受和认可。1972年Snyder-Thompson介绍了一种新的巩膜加固术式。具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜。两端分别固定在上直肌颞侧，下直肌的鼻侧。此方法不切断眼外肌，不切开肌筋膜，并把加固条带放在上斜肌上，借助匙形视神经铲（图9-1），暴露眼球后极部，对周边的网膜变性区和裂孔，以冷凝代替透热治疗，经长期随访观察证实，这种术式简单，安全，有效。随着该手术在前苏联的广泛应用，美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。目前此手术方式，手术效果已被大多数学
9、者接受且根据不同的需要得到改进和简化。1981年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带，在黄斑部反折呈双层，缝合固定在后极部巩膜。1982年dNkoba提出将巩膜条带做成扇形，各植入四条直肌间。另一方法是将1/2眼球周长，宽10-12mm的扇形植片从颞侧切口植入，扇柄缝合于外直肌止端后方巩膜，以加固颞侧巩膜。1976年Pivovarov报道了一种操做简单的手术方式，其方法是将2.0cm0.5cm的巩膜片置于赤道以后直至后极部，达到巩膜加固的目的。经长期随访，该术式效果不亚于条带式加固术。之后许多学者对该手术的具体方法做了改进，如将加固材料直接置于后极部，不做缝合固定等。由于此手术方式操作非常简
10、单，并发症很少，很受人们欢迎，成为前苏联的门诊常规手术。八十年代以来，俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探索，即采用非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物，称为亚手术方法。选用的材料主要为多种聚合物，通过观察已取得了初步成功，现继续寻找最佳方式（包括加固物的选择，操作方法的选择等），以求更趋简化与完善。1981年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法，是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物，在巩膜表面形成弹性壳，通过结缔组织增生达到加固巩膜的目的。Remizov于1981年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后，治疗近视36例70眼,经半年-2年半的随访，证明95%的患者
11、避免了近视的发展。1984年Svinrin等将同种异体软骨悬液添加地塞米松、卡那霉素，治疗后视力平均提高0.15-0.2，并证明软骨被新型致密组织替代。1985年ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下，在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。这种凝胶刺激胶原形成，对巩膜起到机械修补作用。术后经2年的随访，表明近视均稳定。2基本原理 高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起脉络膜视网膜的后极部病变，因此巩膜加固术也是从阻止眼轴进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。 一后巩膜加固术的机理动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用幼猫的。因幼猫的眼球处于快速增长期，可用来观察了
12、解巩膜加固术对阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为10mm，3个月龄时长至大约15-16mm,而病理性近视一年只增长0.3mm。因此移植在猫眼上的加固带将比在人眼上承受更大的张力，这样经过几个月的观察，就相当于了解在人眼上经过许多年的结果，从而能用较短时间观察人眼上的长期效果。总之，后巩膜加固术治疗高度近视的机理：(1)机械加固巩膜，在患者原巩膜和异体巩膜之间形成结实粘连，阻止眼球进行性扩张；(2)巩膜新生血管网再生成，改善了巩膜及脉络膜视网膜营养供应；(3)对巩膜的局部刺激作用。巩膜加固术的效果在于停止或明显地减慢高度近视的进展，轻微降低近视屈光度，提高视力。而且在术后一年时
13、间内表现明显。二亚手术治疗的机理 采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物，称为亚手术或非手术巩膜增强法，这是近年来俄罗斯等国的一种新探索.1、聚合物注射法加固巩膜实验所见，注射物质为特殊的聚合物的混合物，具备以下三方面性能。(1)机械加固眼球，巩膜形成弹性壳；(2)刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩膜的硬度和韧性；(3)无毒性，对眼球周围组织和眼眶无刺激作用。形态学检查发现：注射后2周，注射局部聚合物沉积，巨噬细胞堆积，形成异物肉芽肿；注射后一个月：单核、多核巨噬细胞堆积。2-3个月可见上皮或纤维细胞，在肉芽肿内或周围不稠密的血管网上可见到胶原纤维细束。五个月后，肉芽肿血管数量增加
14、；在巩膜表面形成细弱结缔组织。十个月后在巩膜和肉芽肿之间形成比5个月更多瘢痕。结缔组织纤维化。十五个月后，结缔组织纤维在肉芽肿的表面及肉芽肿和巩膜之间都变得浓厚。整个过程中，有时可见嗜酸细胞及淋巴细胞，表明注入聚合物有弱抗原性，引起弱免疫反应。 2、胶原海绵成形术实验及组织学检查发现：术后一周中等炎性反应，植入海绵局部吸收、并开始出现增生图像；通过巨噬细胞作用胶原海绵吸收活跃，纤维开始形成。一个月后出现瘢痕肉芽肿。肉芽肿替代胶原移植片。二个月后。在巩膜表面与幼弱结缔组织间形成密切联系。术后4-6个月，瘢痕组织局部退化，其厚度与相对应的巩膜相等(出现血管形成性的上巩膜瘢痕)。整个修补包括二个阶段
15、；(1)植片溶解吸收被自己组织所代替。(2)形成稳定的瘢痕。由于海绵将血液中的有形成份凝血酶吸附在自己结构中，借助于膨胀很好固定在筋膜腔，无并发症，促进瘢痕组织形成，因此认为胶原海绵制品是加固巩膜的极好临床材料 3术前检查与准备一术前检查(一)病史术前应详细记录近视出现的时期，有无家族史，致病的病理因素，视力的负荷，有无其他眼病及全身性疾病，戴镜史，屈光度及矫正视力，近视的进展情况，视疲劳情况，是否有过黄斑出血，有无做过近视矫正手术。(二)视功能1、视力：包括裸眼远视力、近视力及矫正视力。2、视野检查：一般高度近视患者传统的视野检查不易发现异常，当出现较明显的视神经或黄斑部病变尤其是伴有青光眼
16、者，才伴有视野异常。应用全自动静态视野检查可以在高度近视眼底出现改变之前发现异常，因此有建议对尚无眼底改变却已出现黄斑中心相对暗点者应尽早手术，且可作为术后追踪随访的指标之一。3、暗适应：高度近视患者往往伴有暗视力下降，术前行暗适应检查有助于了解患者视功能损害情况，并将其作为手术效果的随访指标之一。(三)屈光状态根据病人的年龄，13岁以下用1%阿托品散瞳，13岁以上用双星明散瞳，行检影验光，最后用主觉插片验光加以复光。(四)裂隙灯眼底镜三面镜检查术前应详细检查眼球前节及后节，以排除其他眼病。散瞳详细检查眼底，特别要注意黄斑部以及周边部视网膜情况，有无变性区，有无干性裂孔及葡萄肿。由于黄斑部的后
17、巩膜葡萄肿多最早侵犯颞下象限，因此颞下象限应是检查的重点部位。在光线由周边向后极移动过程中突然出现斜坡或后陷时，往往提示有后巩膜葡萄肿出现。(五)眼压及巩膜硬度的检查常规测量眼压及巩膜硬度计算。怀疑有青光眼者，应先做排除青光眼的各项检查。 (六)超声检查应用A型超声常规测量眼轴长度，以了解患者的屈光状态和对手术效果的判断。有后巩膜葡萄肿形成时，葡萄肿部位的眼球壁常突然后陷，给A超检查带来困难，因此有条件者常规行眼球B型超声检查，以确定眼球的形状及葡萄肿的情况，有无视网膜脱离。另一种常用的方法是A/B超联合技术，先用B超探测出后巩膜葡萄肿的位置，然后再用A超测量长度。(七)其他检查眼底血管荧光造
18、影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的损害程度以及视网膜，脉络膜的病变情况，可以早期发现视网膜下新生血管及清晰的显示眼底的“漆裂”，因此有条件者可作为术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查中须静脉给药，一些病人会出现恶心，呕吐及类过敏反应等副作用，因此多数病人不愿反复检查。视觉电生理检查:视网膜电图(ERG)及振荡电位(Ops)反映视网膜外层的功能状态和视网膜血液循环状态,是术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查需按装电极，检查较为复杂，不易被病人接受。眼球的CT扫描和MRI技术，可显示巩膜条带的位置以及巩膜条带与宿主巩膜融合的程度。但因其价格昂贵，检查复杂，多数病人不能接受或不愿重复检查。
19、由于近视是一种慢性进行性疾病，因此，需要多年的随访才能确定近视是否发展，所有上述提及的检查方法，不论是用作手术适应症的选择，还是作为手术效果的评价方法，都存在着一些问题和不足。相比之下，超声检查是评价手术效果较为客观的方法，而且也可以被病人所接受。二手术适应证和禁忌证： 随着手术技术的不断提高和并发症的不断降低，巩膜加固术的适应证也已放宽，目前认为，只要是进行性近视或高度近视，不管近视屈光度多少，年龄大小，均可手术。据文献报到，该手术年龄最大者83岁，最小者仅3岁。 1、适应证： (1)青少年进展迅速的进行性近视，6.00D，每年进展1.00D，并伴有眼球前后轴延长。 2)成年人高于8.00D
20、的病理性近视，随着近视的不断发展，眼轴不断变长，产生各种病理改变，视功能降低者。 （3)有明确遗传倾向的病理性近视。有病理性近视的家族史，一但出现近(4)玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行性混浊，反复的黄斑出血等。 （5)后巩膜葡萄肿、视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固最基本的适应症。 （6)高度近视眼伴有黄斑病变，视功能严重受影响者。 2、禁忌证 (1)眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤； (2)视网膜有广泛的网膜格子变性，多个干性裂孔等。如需手术，应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术，必要时术中加用巩膜环扎术。(3)非轴性近视眼。由于近视的原因与眼轴无
21、关，因此不宜手术，如屈光性近视。(4)高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。 （5)未控制的鼻窦炎,扁桃体炎,眼突症以及全身代谢性疾病消耗性疾病。 3、注射加固法的适应症与禁忌症与后巩膜加固术的适应症与禁忌症基本相同，有二点说明：(1)大于-4.00D以上的近视，进展梯度在-0.5-1.00D的青少年进行性近视多用注射法，该法操作简单，在局麻下进行。易被儿童接受。可应用于10岁以上儿童。(2)-10.00D以上近视，眼轴28mm,不宜采用注射法，注射法不能控制这部分高度近视，注射不易达到后极部，有发生巩膜穿孔伤的危险。三术前准备术前必需做好病人的心理工作，解释工作，使病人在手术中合作。术前三天开始结
22、膜囊内滴抗生素眼水，一日三次。术前冲洗泪道，手术前一天剪睫毛。术前三十分钟肌注鲁米那钠。4手术方法和技巧一单条带式巩膜加固术 1、麻醉：常规球后、深部筋膜囊局部麻醉，在保证麻醉效果前提下，注药量尽量减少。全麻手术能避免球后或球周麻醉引起的眼球组织水肿，便于手术操作，因此有人主张全麻下手术较好。 2、开脸：应用开脸效果好的开脸器，充分暴露视野，必要时外眦切开。 3、切开结膜及筋膜：角膜缘或肌止端切口，切开颞侧约180，6点、12点放射状切开。肌止端切口优点是手术野暴露充分，角膜缘处残留的结膜瓣有助于保持正常的角膜缘结构，便于将来白内障手术，但术后瘢痕较明显。角膜缘切口的优点是术后瘢痕不明显，但手
23、术视野暴露稍逊于前者。鉴于青少年患者筋膜组织较多，缝合不当易产生瘢痕，选用角膜缘切口较好。 4、暴露与分离肌肉：将颞上和颞下筋膜与眼球钝性分离，分离结膜囊与巩膜之间要彻底，下斜肌肌止端前角与外直肌附近分离要彻底。暴露上直肌、下直肌、外直肌，并在每条肌肉止端稍后穿过3-0牵引线，牵拉下直肌和外直肌牵引线，使眼球转向鼻上方，在颞下方轻柔的分离筋膜组织，用斜视钩找出下斜肌，分离，尤其是下斜肌止端处，要分离干净。操作时要注意：(1)下斜肌肌止端，被外直肌所遮挡，下斜肌肌腹埋藏于筋膜内，能否顺利找到下斜肌是本手术的关键之一，因此应仔细辨认，必要时可行外直肌肌止端剪断，术后再缝于原位。(2)钩取下斜肌时，
24、一定要钩全，不要造成肌肉从束间撕裂，尤其是下斜肌止端有分叉者，术中要注意不要遗漏，并将其全部置于下斜肌牵引线内。(3)正常黄斑位置在下斜肌止端后3mm，上1mm，后极部是睫状动脉进入眼内的部位，而且高度近视后巩膜葡萄肿，使巩膜变得很薄，因此手术中严禁动作粗暴，以避免损伤血管或巩膜破裂。 5、置加固材料：用弯有齿镊经下斜肌，轻轻将条带从斜肌下面拉出，展平，分别由外直肌、下直肌下方肌腱下穿过，将条带置于后极部，将条带辅平，3-0尼龙线分别将条带的止端固定于上直肌的颞侧，下直肌的鼻侧，与肌止处平行，折除牵引线。注意：(1)加固带的正确位置应该通过黄斑部卡在视神经与下斜肌之间，是手术成功的又一关键。图
25、9-4。条带位置是否正确，可参考以下几点：条带从赤道部送向后极部时，条带得方向从与巩膜平行转向与角膜缘垂直；条带到位后，将眼球向鼻侧做最大限度的牵引时，或通过视神经铲，视野内未见到条带的中央部分；条带到位后，下斜肌止端肌腱处平坦，无隆起；用双手轻轻提起条带两端时，有一种沉重感，或两端固定缝合后，条带不会从颞侧赤道部滑出。(2)操作中不要损伤涡静脉和视神经，操作中一旦遇到涡静脉，可将条带从其旁边绕过。钩取下斜肌止端时，应在直视下完成，不可用斜视钩盲目操作，以免损伤视神经。(3)条带松紧应适度，以恰能与巩膜相贴为宜，不可过松而起不到加固作用，过紧也不可，以免产生不应出现的并发症。 6、手术完毕：结
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