1、三整合表格1纠 正 措 施 计 划 实 施 表 编号： JLCX0501责任部门部门负责人日 期不合格/不符合事实：不合格/不符合原因确定： 纠正措施计划：（可加附页） 制定人： 年 月 日审核批准： 审核人： 年 月 日实施结果：记录人： 年 月 日评审验证：验证人： 年 月 日信 息 收 集 台 帐编号： JLCX0502日 期信 息 来 源信 息 内 容原因分析处置决定预 防 措 施 计 划 实 施 表 编号： JLCX0601责任部门部门负责人日 期潜在不合格/不符合事实：潜在不合格/不符合评审和原因确定： 预防措施计划：（可加附页） 制定人： 年 月 日审核批准： 审核人： 年 月
2、日实施结果：记录人： 年 月 日评审验证：评审验证人： 年 月 日环 境 因 素 调 查 表单位： 编号： JLCX0701序号分项工程/活动点/工 位环 境因 素排 放去 向数 量频 率环境影响时 态状 态责任部门是 否受 控是 否守 法审核： 制表： 年 月 日环 境 因 素 评 价 表单位： 编号： JLCX0702序号分项工程/活动点/工 位环 境 因 素排 放 去 向数 量频率环 境 影 响时 态状态评 分 法是否重大环境因素法规符合性发 生 频 率影 响 范 围 影 响 程 度社 区 关 注 度万 元 产 值 年 消 耗 量可 节 约 程 度综 合 分审核： 制表： 年 月 日重
3、要 环 境 因 素 清 单单位： 编号： JLCX0703序 号环 境 因 素活动点/工序/部位环 境 影 响时态/状态管理方式批准人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 编制人： 年 月 日法律、法规和其他要求获取登记表 编号： JLCX0901日 期获 取 内 容联 系 单 位联系方式实施人对方应答人联系结果法律、法规和其他要求清单 编号： JLCX0902序 号名 称文 号生 效 日出 处备 注编号： JLCX1101环 境 管 理 方 案编制单位：主 编 人： 年 月 日审 核 人： 年 月 日审 批 人： 年 月 日 编号： JLCX1102职 业 健 康 安 全 管 理 方 案编制
4、单位：主 编 人： 年 月 日审 核 人： 年 月 日审 批 人： 年 月 日环境/职业健康安全管理方案名称：目标和指标主 管 部 门项 目 负 责 人主要技术方案及措施 项 目 实 施 计 划项 目 内 容进 度 计 划项目实施结果及说明 年 月 日验收主管部门： 年 月 日备注： 年 月 日管 理 方 案 评 审 记 录 编号： JLCX1103参 加评 审人 员姓 名职 务姓 名职 务姓 名职 务 评审记录：评审单位： 评审时间： 年 月 日环境管理信息沟通报告单 编号： JLCX1301联 络 方被 联 络 方填 表 人责任者确认具体内容：是否要求答复要（ ） 不要（ ）填表时间：答复
5、具体内容：答复部门：年 月 日答复人： 年 月 日职业健康安全信息交流记录 编号： JLCX1302 发生时间信息内容信息处理结果反馈时间记录人接受单位/接受人备注 记录人： 审核人：月安全信息反馈单 编号： JLCX13031、本月生产情况：2、本月安全工作落实情况：3、发现多少隐患，解决了多少？还有哪些没解决，什么原因？4、以前遗留隐患处理结果：5、违章、事故苗子情况及处理结果：6、下月安全防范重点工作：每月25日填报季度安全信息反馈单一、本季度安全生产情况分析（小结）：二、下季度安全工作安排及防范重点：单位： 年 月 日 编号： JLCX1304季度末月25日填报（可附页）运 行 控 制
6、 检 查 记 录 表单位： 工程名称： 检查日期： 年 月 日 编号： JLCX1601序 号检 查 项 目运 行 情 况纠 正 要 求整改负责人复 查 人复查结果及时间参加检查人员： 编号： JLCX1603噪 声 测 量 报 告 单施工单位：项目名称： 单位：dBA测 量 仪 器仪 器 编 号测量日期： 年 月 日监 测 人：施工阶段监测地点监测方式机械名称A（空转）B（工作）C（1米内）监测结果监测结果意 见复查情况复查人：复查时间： 注：国家卫生标准为90分贝（A级声）环 境 不 符 合 报 告 单 编号： JLCX1701责 任 单 位负 责 人环境影响地点发生日期环境不符合原因及产生影响：调查分析人： 年 月 日 批准人： 年 月 日纠正措施：制定人： 年 月 日 批准人： 年 月 日措施实施结果的评审： 评审人： 年 月 日
