1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)1COPD的患病率中国流行病学研究*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P 2 mm 的软骨气道）外周气道（内径 2 mm 的无软骨气道）肺实质肺血管171中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气 道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功 能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎 症细胞浸润。2外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细 支气管远端的气腔异常扩张，形成肺 气肿。18COPD 患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199819三种类型肺气肿：3肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外
2、周 气道的塌陷。4肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功 能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增 生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床 破坏，最后导致肺动脉高压和肺心 病。222 发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒引起 肺部炎症反应，导致 COPD 典型的病 理过程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡*氧化应激23（1）气道炎症24COPD 中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T 淋巴细胞 B 淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与 COPD 的炎症介质趋化因子：LTB4吸引中性粒细胞和 T 淋巴细胞IL-8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6放大炎症反应生长因子：转化生长因子-诱导小气道纤维
3、化 全身炎症 25全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病Systemic inflammationMuscle26CRPCardiovascularLiver+ve?InflammationROS TNFIL-6肌We肉akn萎ess缩/W/废asti用ngMet代ab谢olic综Sy合ndr征ome（TIyIpe型2 糖dia尿be病tes）心血Ev管en疾ts 病骨Os质teo疏por松osis局肺部部Lo炎c炎al症症炎症在 COPD 中的全身效 应肺部炎症引起全身效应（2）氧化应激香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物C
4、OPD 患者内源性抗氧化物产生下降COPD 患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的 标志物（如过氧化氢和 8-isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降27NF-BIL-8TNFa-COPD 氧化应激反应抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteine Glutathione analogues Nitrones(spin trap)O2-,H202OH.,ONOO-中性粒细蓦集抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶（3）蛋白酶/抗蛋白酶失衡29COPD 患者肺组织中分解结缔组织的蛋白 酶和对抗
5、此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气 肿的重要原因，并且是不可逆的参与 COPD 的蛋白酶和抗蛋白酶30蛋白酶增加 丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin G 蛋白酶 3 半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S 基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12 抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂Elafin Cystatins MMP1-4 组织抑制剂（TIMP1-4）炎症32小气道疾病气道炎症 气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降气流受限3.病理生理
6、：COPD 生理学异常表现 粘液过度分泌和纤毛功能障碍，气流受限和过度充气，气体交换障碍，肺动脉高压，系统性效应。33COPD 的病理生理COPD 气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压系系统统性性效效应应COPD 规范化诊断和治34 疗(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD 首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌 增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化 生。35吸烟36感觉神经上皮细胞粘液腺增生SPAChNE细胞因子ROS炎症粘液杯状细胞增生胆碱能神经中性白细胞COPD 患者粘液分泌过多(2)气流受限和过度充气：-呼气气流受限（不可逆气流受限）是 C
7、OPD 的典型生理特点-气流受限部位：直径小于2 mm 的传导 气道原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断 COPD的关键。37正常人的肺泡排空38COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组 织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空39正常人呼吸40正常人的吸气和呼气循环COPD 患者呼吸41COPD 患者呼吸时气流 受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环 可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物42中央和外周气道平滑肌 的收缩运动时肺动态充气过度COPD 气流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回
8、缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭(3)气体交换障碍：发生在 COPD 进展期病例特点：低氧血 症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD 气体交换异常的原因：通气血流比 例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相 关性。43(4)肺动脉高压：发生于 COPD 晚期，出现严重的气体交换障 碍后。肺动脉高压的因素：*血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障 碍（肺心病）。44慢 性 缺 氧肺 血 管 收 缩肌肉去极化 内膜增生 纤维化、闭塞肺 动 脉 高 压肺 心 病水肿死亡COPD 合
9、并肺动脉高压Source:Peter J.Barnes,4M5 D（5）COPD 的全身效应(systemic effects)46低体重（BMI 下降）人体组成改变（FFM 下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神 经，骨骼等四、COPD48的临床表现一、症状49COPD 起病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和 咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓 性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳 痰长年存在。COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困 难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。二、体症*COPD 早期无异常体症。*如有严重的肺气肿:望诊：胸廓前
10、后径增加，呈桶状。叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延 长，有时双肺可闻及干湿啰音。50三、胸部X线*因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤 细、稀疏。*心影呈垂直狭长。51五、COPD 的两种典型类型531.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB 型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气54肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音
11、。*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO降低,PaCO增加，红细胞压积增高，易发生 呼吸衰竭和/或右心衰竭。552.肺气肿型（或粉喘型，PP型）：*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼 吸困难明显，通常无紫绀。*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂 扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。*胸片：双肺透明度增加。56*肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正 常甚至过度通气，*PaO降低不明显，PaCO正常或降低。57六、COPD 的诊断 和鉴别诊断58暴露于危险
12、因子烟草 职业59室内/室外污染肺功能测定症状 咳嗽 咳痰呼吸困难COPD 的诊断*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑 COPD。60*肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70%表明存在气流受限,并且不能完全 逆转。主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。64肺气肿和肺大泡 形成65COPD 晚期并发肺动 脉高压和肺原性心 脏病：右心增大的 X 线征：肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大 右下肺动
13、脉增宽等。66旁间隔气肿67全小叶肺气肿684肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：1FEVl2FEVl/FVC疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV180%预计值70II：中度COPDIII：重度COPDIV：非常严重 COPDFEV1/FVC 70%50%FEV 1 80%预计值FEV1/FVC 70%30%FEV 1 50%预计值FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭COPD严重度的肺功能分级鉴别诊断-1：COPD 和支气管哮喘7
14、2COPD中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 支气管哮喘发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分 可逆（二）鉴别诊断哮喘致敏颗粒73COPD毒性颗粒哮喘性气道炎症 CD4+T 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞COPD 气道炎症 CD8+T 淋巴细胞 巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 慢性阻塞性肺疾病 鉴别诊断要点 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆 性气流受限 支气管哮喘 充血性心力衰竭 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；
15、夜间和清晨 症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族 史；气流受限大部分可逆 听诊肺基底部可闻细啰音；X 线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X 线胸片 或 C T 示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史、C T 在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X 线胸片和 高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央
16、结节影和过度充气征74 七、COPD的预防和治疗75COPD治疗的目标76预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应（一）COPD 稳定期的治疗771.药物治疗 COPD 有症状者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健 康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD 常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有 相同或更大的效果，且副作用更小。782.支气管扩张剂：常用有三类受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过 程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。Tiotropium79支气管扩张剂80异丙托噻托溴铵 溴铵TiotropiumBromide2 受体 激动剂短 长长效 效效吸口入服吸入型抗胆碱能药 物与吸入型 2受 体激动剂合用茶碱类吸入型抗胆 药物碱能药物吸入糖皮质激 素与吸入长效 2 受体激动 剂舒 利 迭信 必 可 都 保3.长期氧疗(LTOT)LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知
