1、三基三严操作流程2020年4月19日现场心肺复苏术（一） 适应证各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心 搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、 脑干损伤引起）。（二） 禁忌证1.胸壁开放性损伤。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不 必进行复苏术。如晚期癌 症等。（三） 操作方法心肺复苏（CPR是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应 紧密结合不间断地进行。 现场心肺复苏术的步骤如下：1.判断环境是否安全。2.证实迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有 反应。确定病人意识丧失 后应立即进行抢救。3.体位仰卧在坚固的平（地）面上。
2、如果患者面朝下时，应把 患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置 身体两侧。4.畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取 出。采用仰头举须法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托 颌法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部 向后仰，另一只手的手指放在下须骨处，向上抬须，使牙关紧闭，下须向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑 在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下 颌，如患者紧闭 双唇，可用拇指把口唇分开。5.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼 吸（婴幼儿）。方法：1在保持呼
3、吸道通畅的位置下进行；2用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；3术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；4缓慢吹气，每次吹气应持续 2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏；5一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使 病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察 病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；6吹气频率：1012次/分，但应与心脏按压成 15 : 2比例。吹气时应停止胸外按压；7吹气量：一般正常人的潮气量 10ml/kg，约700-1000ml.6.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人
4、工心脏按压。(1)按压部位胸骨下1/2处。(2)按压方法1近侧放不、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸 骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放 在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁；2抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髓关 节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压， 使胸骨下陷45cm (5 13岁3cm,婴幼儿2cm);3按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松 时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的 猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位 点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：10
5、0次/分。小儿 90 100次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为 15: 2,但气管插管成功者仍可用 5: 1。(3)按压有效的主要指标：1按压时能扪及大动脉搏动，收缩压 8.0kPa (60mmHg ;2患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；3扩大的瞳孔再度缩小；4出现白主呼吸；5神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出 现，甚至手脚抽动，肌张力增加。(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺 复苏，按压停歇时间一般不要超过 10秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价：行 4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如 仍无循环体征，继续行心肺
6、复苏术。(4)注意事项1.四早生存链(早启动急救系统，早 CPR早除颤，早高级生命支持)2.在CPF行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是 造除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。气管插管术（一） 适应证1.全身麻醉。2.心跳骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。（二） 禁忌证1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。（三） 准备工作器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸 引装置、供给正压通气的麻醉机或呼 吸器及氧气。（四） 操作方法1.明视经口气管
7、内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm使经口、经咽、 经喉三轴线接近重叠。2.术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如 未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉 镜置入时下唇被卷入挤伤。3.置入喉镜左手持麻醉喉镜白病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中， 见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌 谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声 门。5.以1咐卡因或2嘛多卡
8、因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准 声门后，轻柔地插入气管 内，拔出导管管芯。7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间， 退出喉镜，用胶布将气管 导管和牙垫妥善固定。8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音， 再次确认导管插入气管内。胸膜腔穿刺术(-)适应证 常见于查明胸腔积液性质、抽液减压或经过穿刺给药等。(2)操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下须置 于前臂上。不能起床者可 取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕 部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋
9、前线第 5肋间隙为穿刺 点。中、小量积液或包裹性积液可结合 X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4.用2%J多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直 至胸膜壁层。5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指 固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭 处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表 明已进入胸膜腔，接上 50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通 或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后 助手再次用止血钳夹闭橡皮管
10、，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖 无菌纱布，稍用力压迫片 刻，用胶布固定。（三）注意事项1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、 咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并 进行急救术。5.一次抽液不可过多，诊断性抽液 50100ml即可，立即送检 胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治 疗性抽液首次不超过
11、600ml，以后每次不超过 1000ml,如为脓 胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行 抽液。6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。腹膜腔穿刺术（一） 适应证1.常见于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。（二） 操作方法1.患者一般取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位， 并嘱患者排尿。2.穿刺点选择一般选左下腹脐与骼前上棘连线中、外 1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；少量腹水病人取侧卧位，取脐水 平线与腋前线交点，此常见于诊断性穿刺；包裹性 分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。3.白穿刺点白内向
12、外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2僧U多卡因白皮肤逐层 向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4.术者以左手不指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的 20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以 45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水 20100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，一般见针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡 皮管进入容 器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压
13、迫数分钟，再 用胶布固定。大量放液后 需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤 降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（三）注意事项1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2. 放液不宜过快过多，一次放液一般不超过 4000ml.3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若 大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘 贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和 脱落细胞检查。（四）禁忌证1.肝性脑病先兆
14、放腹水可加速肝性脑病发作。2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。腰椎穿刺术（一） 适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜 炎、结核性脑膜炎、病毒 性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎 等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜 下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并经过腰椎 穿刺鞘内注射化疗药物治 疗脑膜白血病。（二） 操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲， 两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢胭窝处并用力 抱
15、紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2. 以骼后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，一般取第 3 4腰椎棘突间隙，也可在 上一个或下一个椎间隙进行。3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以 2嘛J多卡因 白皮肤至椎间韧带作局部 浸润麻醉。4.术者以左手拇、不_指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为 46cm,儿童为24cm）,此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为 70180mmH2成4050滴/min
16、）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020s,又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网 膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降， 表示不完全阻塞。6. 撤除测压管，收集脑脊液 2 5ml,送验常规、生化及细菌 培养等。7. 如作脑膜白血病治疗，一般以 4ml生理盐水稀释氨甲喋吟（MTX 10mg加地塞米松 5mg,缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，一般在 10min内注 射完毕。8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布
17、固 定。9.术后去枕仰卧46h,可避免术后低颅压性头痛。（三）注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼医学教、育网 搜集整理吸、脉搏、面色 苍白等异常改变时，应立 即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积 的药物注入，避免引起颅 内压过高或过低性头痛。（四）禁忌证1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。骨髓穿刺术（一） 适应证1.血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、各种贫血、出血性疾病 等的诊断及病情判断；2.寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；3.细菌学检查：骨髓培养对伤寒及其它败血症较血培养
18、更易获 得阳性结果。（二） 禁忌证有严重出血倾向特别是血友病患者，晚期妊娠的孕妇应慎 重。（三） 常见穿刺点1. 骼前上棘穿刺点：位于骼前上棘后约 2厘米处2.骼后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位， 相当于第5腰椎水平旁开3厘米处的圆钝形突起3.胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽量后仰，以充 分暴露胸骨上切迹，选胸 骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的 部位。（四）操作方法1.选择适宜体位；2.术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或 2%J多卡因）局部麻醉。先在皮肤打一皮丘，然后针尖转垂直方向逐层麻醉至骨膜；、3. 将骨髓穿刺针固定器固
19、定在适当长度上（胸骨穿刺 1厘米，骼骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应与骨面成 3040度角），当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达到能固定 为止；4.拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到一阵尖锐疼痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以 0.1-0.2毫升为 宜，如作骨髓培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取 1-2毫升；5.将抽取的骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作
20、形态学检查；6.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针 孔上，按压1-2分钟，再用胶布将纱块 加压固定。（五）注意事项1.术前做出凝血时间检查；有出血倾向者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓 穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨穿检查；2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血；3.穿刺针头进入骨髓后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺时用力不可过猛，以防穿透 对侧骨板；4.作形态学检查时抽吸液量不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数 及分类结果，作细菌培养可抽取 1-2毫升；5.骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。关节腔穿刺术（一）
21、适应证1.诊断穿刺：抽取关节内液体，进行化验检查、细菌培养或动 物接种试验；2.治疗穿刺：抽出关节内液体或同时注入治疗药物以治疗关节 疾病，如关节结核、类风 湿关节炎、化脓性关节炎等；3. 特殊检查穿刺：穿刺注入造影剂或空气后，拍摄 X片。（二） 禁忌症1.病情危重，严重心、肾功能不全，代谢性酸中毒，严重脱水 等；2.关节附近有感染灶者忌用；3.血友病性关节炎者忌用。（三） 操作方法1.肩关节穿刺：紧依喙突尖部外侧进针，针的方向向后，同时向上并向外，也可紧依肩 峰与肩胛间所成的角的外侧进针，向内 并稍向上进入。2.肘关节穿刺：屈肘 90度，紧贴挠骨头近侧，于其后外方前下方进针。关节囊内如有 积
22、液膨起时，则宜经三头肌腱两侧凸起 处进针。3.腕关节穿刺：可经尺骨茎突或挠骨茎突侧面下方，垂下向内 进针。因挠动脉行经挠骨 茎突远方，故最好在尺侧穿刺。4.髓关节穿刺：在骼前上棘下耻骨结节连线的中点，腹股沟韧 带下2厘米。股动脉外侧 垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨 大粗隆上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。5.膝关节穿刺：以旅骨上缘的水平线与旅骨外缘的垂直线的交 点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经韧带的任何一侧。紧贴旅骨下方向后进针，或可在骨上缘上方 约3横指处，股四头肌外缘，向内下方刺入旅上囊。6.踝关节穿刺：紧贴内踝或外踝尖部，向内上进针，经踝部与 相邻的距骨之间进入关节 囊。（
23、四）注意事项1.严格遵守无菌操作，防止关节腔感染。2.边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向继续进针。当抽得液体后，再稍稍 将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液，但不 可刺入过深，以免损伤关节软骨。3.对抽出的液体除做镜下检查、细菌培养及抗生素药敏试验外，还要做认真的肉眼观察， 初步判断其性状，给予及时治疗。4.关节腔内有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当固定。根 据积液的多少确定再穿刺 的时间，一般每周两次即可。伤口换药(-)操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口 ；2.用75%酉精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌 带入伤口内；3.
24、用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维 素、坏死组织或线头；4. 观察伤口深浅、大小、肉芽是否健医学教 、育网搜集整理 康。若肉芽不健康，有坏死 组织存在，需应用适当外用药物；5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人 看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记 录;11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离 衣，
25、器械应严格隔离，对污染的敷料必 须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘 口，或深入碗盘内。4.应有两把镶子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能 交替使用，以免污染。5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。无菌操作（-）操作方法1.开包铺盘：查看名称、日期，开包取巾，按折巾法铺盘。2.夹取物品：打开无菌容器，按需要两夹取，用毕即盖严。3.倒无菌溶液：核对检查，开铝盖r翻胶塞r消毒r瓶签向上，冲洗瓶口r倒液r塞回 胶塞r消毒r盖回（如未用完注明开瓶时间）。复盖无菌巾。4.戴无菌手套：查看号码、日期，取粉撒在手的两面，对准五 指戴上，用毕清水洗净手 套上的血迹、污物，翻转脱下。5.清理物品。（二）注意事项1.态度严肃、认真。2.要求准、稳、有序操作。3.严格无菌操作。
