1、慢性充血性心力衰竭患者的康复电子教材慢性充血性心力衰竭患者的康复电子教材【学习目标】1掌握：慢性心力衰竭患者的康复评定方法和康复治疗方法。 2熟悉：慢性心力衰竭患者的分期和分级。 3了解：慢性心力衰竭患者的康复治疗目标一、概述慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）又称慢性充血性心力衰竭，是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，是大多数心血管疾病的归宿，患者常有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。心力衰竭时，由于心室收缩能力下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环
2、淤血，临床表现主要为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。我国2003年抽样统计成人患病率约为0.9%，美国2005年的统计报告显示，全美约有500万心衰患者，每年新增55万，严重影响居民健康和生存质量。心力衰竭一直被认为是运动康复治疗的禁忌，直到1979年，Lee等报道了运动康复治疗对心力衰竭患者是安全的，且可以提高心衰患者的运动耐力。有氧运动是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，对改善心力衰竭患者的运动耐力和心力储备、改善血管内皮功能、调节神经激素水平及功能、改善生活质量均有一定作用。欧洲心脏运动协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏学会运动心脏康复和预防分会建议，运动锻炼应作为心脏康复的
3、一部分而应用于所有的稳定心力衰竭患者。（一）病因1基本病因 几乎所有的心脏、大血管疾病都可引起心力衰竭，大致可以分为原发性心肌损害（如缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病等）和长时间心脏负荷过重（如高血压、心脏瓣膜关闭不全等）两大类。我国过去以风湿性心脏病为主，近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升，截至2000年，冠心病、高血压已成为引起CHF的第一、二位病因。2诱因 在基本病因的基础上，心力衰竭患者发病往往有一些加重心脏负担的诱因，常见的有：感染；心律失常；血容量增加（如静脉输液过多、过快，摄入过多的钠盐等）；劳累或情绪激动；治疗不当（如不恰当的使用降压药或利尿药等）；原有心脏
4、病加重或并发其他疾病（如冠心病发生心肌梗死）。（二）分期与分级1分期 2010年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）的成人慢性心力衰竭指南上提出心力衰竭的分期，具体如下：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心脏病患者只能停留在某一期或向前进展而不可能逆转，因此，只有在A期对各种高危因素进行有效治疗，在B期进行有效干预，才能有效减少或延缓进入临床心力衰竭。2分级 1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）提出
5、的分级，沿用至今。级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（三）临床表现及诊断标准1症状 在原有心脏病症状的基础上出现程度不同的呼吸困难或喘息，咳嗽（特别是夜间）、咳痰、咯血，体力活动能力显著下降，易疲劳、心慌、心悸，有时头晕、胸闷，肾脏功能损害时出现少尿、夜尿增加。2体征 在原有心脏病体征的基础
6、上出现口唇紫绀、颈静脉怒张，下肢凹陷性水肿，肺底部啰音，心界扩大，心率加快，第三心音奔马律，肝脾肿大，肝-颈静脉逆流症阳性。部分患者有胸腔积液、腹腔积液。3诊断标准 CHF的诊断标准有多种，目前国际公认的Franmingham的标准（表4-12），符合两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准可确诊。主要和次要标准均包括治疗5天以上体重减轻4.5kg。表4-12 CHF诊断标准主要标准1阵发性夜间呼吸困难2颈静脉怒张3肺啰音4心脏扩大5第三心音呈奔马律及静脉压增高（16cmH2O）次要标准1踝部水肿2夜间咳嗽3活动后呼吸困难4肝肿大5胸腔积液6肺活量降低至最大肺活量的1/37心动过速（120次/
7、分钟）二、康复评定（一）心电运动试验心电运动试验是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状、体征的反应来判断心肺功能的试验方法，是评价心脏储备功能和运动耐力的首选方法，也是制定运动处方及判断疗效的根据。常采用Bruce、Naughton方案。不稳定心衰是心电运动试验的绝对禁忌证，病情稳定的患者可谨慎应用。（二）呼吸气分析呼吸气分析的方法是通过通气量及呼出气体中氧和二氧化碳的含量，并以此推断吸氧量、二氧化碳排出量等各项代谢的参数、具有无创、无痛苦的特点，可以在各种活动进行反复、长时间的动态观察。1最大摄氧量（VO2max） VO2max指机体在运动时所能摄取
8、的最大氧量，即运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。心功能正常时，此值应20，轻至中度心功能受损时为1620，中至重度损害时为1015，极重度损害时则10。2无氧代谢阈值（AT） AT是指运动负荷增加，组织对氧的需求超过循环所能提供的供养量，机体通过无氧代谢供养，由氧代谢到无氧代谢的临界点称为无氧代谢阈值。正常值应大于VO2max的40%，此值越低说明心功能越差。AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力，因此临床将AT和VO2max结合一起判断CHF患者的运动耐力。3代谢当量（METs） NYHA心功能分级与代谢当量对应，可以指导日常活动
9、与运动（表4-13）4-13 心功能和活动水平的关系心功能分级活动时代谢当量水平级7级57级25级2（三）生存质量评定生存质量（QOL）评定包括身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托等方面，可采取访谈、观察和量表法进行评定，CHF患者因心功能不全至身体功能下降、日常活动能力受限，生存质量评分下降。常用的评价量表有SF-36、WHO-QOL100、SWLS（satisfaction with life scale）等。三、康复治疗（一）目的CHF患者的康复治疗应该是包括运动、心理、饮食、教育以及针对原发疾病治疗等在内的全面康复。在临床治疗基础上，通过安全、有效的康复
10、治疗可以降低安静心率和亚极量运动心率、改善通气功能和运动肌肉的血流量，提高最大吸氧量、运动耐力和无氧阈，改善与运动有关的症状、体力活动能力，从而达到减轻症状、延长寿命、提高生活质量、保持一定社交和工作能力的目的。（二）康复治疗方法1物理治疗 CHF患者的康复治疗以运动治疗为主，尤其是有氧运动，已经成为CHF患者有效的二级预防措施。ACC/AHA公布的成人CHF诊疗指南将CHF患者运动治疗作为一级推荐无论是高强度或低强度的运动，都可使心力衰竭患者获益，且这种获益短至3周即可显现，因此，NYHA心功能分级级的稳定性心力衰竭患者，若无严重心律失常或其他运动禁忌证，应接受运动康复治疗。CHF患者的运动
11、治疗应在专科医生的指导下，根据心功能分级、危险分层，选择合适的运动方式、运动强度，制定个体化的运动方案。（1）运动危险分级 为确保稳定性CHF患者康复治疗的稳定性，美国心脏协会（AHA）对符合康复治疗标准的患者进行危险分层，具体情况见表4-14。4-14 美国心脏协会（AHA）的危险分层标准危险级别NYHA运动能力临床特征监管及EKG监测A外表健康无需B级、级6MET无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动试验6MET时SBP适度升高，静息或运动时出现阵发性或非阵发性心动过速，有自我调节运动能力只需在制定的运动阶段初期进行指导，612次EKG和血压监测C级6MET运动负荷6MET时发
12、生心绞痛或缺血性ST段压低，运动时SBP低于静息时SBP，运动时非持续性室速，有心脏骤停史，有可能危及生命的医学情况运动整个过程需要医疗监督指导和心电及血压监测，直到安全性建立D级6MET失代偿心衰，未控制的心律失常，可因运动而加剧病情不推荐进行以增强适应为目的的活动，应重点恢复到C级或更高级（2）适应证与禁忌证 CHF患者运动康复存在一定风险，必须严格把握适应证与禁忌证。根据ACC/AHA成人CHF诊断和治疗指南慢性心力衰竭的分级标准，被列为B级和C级的稳定性心力衰竭患者均应考虑进行运动康复。不稳定性CHF则作为运动康复的禁忌证，为确保安全，一些稳定性CHF也被列为禁忌证（见表4-15）。表
13、4-15 稳定CHF患者运动训练的禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证1在过去的13天内体重增加18kg2正在接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗3运动时收缩压下降4NYHA新功能级5休息或劳力时出现复杂的室性心律失常6仰卧位休息时心率100次/分7先前存在合并症1在过去的35天休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化2低功率（2METs）时出现明显缺血3未控制的糖尿病4急性全身性疾病或发热5近期栓塞6血栓性静脉炎7活动性心包炎或心肌炎8中重度的主动脉狭窄9需要手术的反流性瓣膜性心脏病10过去3周内的心肌梗死11新发生的心房颤动（3）运动处方的制定：运动处方的主要因素包括：运动强度、运动方式、持续时间、运动频
14、率。1）运动强度：对CHF患者而言，运动强度是运动处方中最重要的内容，直接关系到运动的效果和安全性。运动强度可参照心率、VO2max、AT等制定。传统的运动强度是按心率来确定的，即运动靶强度是最大心率（HRmax）=220-年龄（岁），但以此作为CHF患者运动靶强度存在较大风险，且随着受体阻滞剂作为CHF患者的预防用药，以HRmax作为靶强度存在更大隐患。因此以VO2max作为靶强度则相对安全，一般7075% VO2max最为常用，在训练的起始阶段运动强度为一般为6065%VO2max，以防止过渡疲劳和合并症。如果不能直接测定气体代谢，应采取较低强度的运动方案，以尽可能防止高估运动能力而造成训
15、练过渡。另外，主观用力计分（RPE）是衡量运动强度十分有效的指标，通常RPE分值在1516时，是达到通气阈和发生呼吸困难的强度，CHF患者一般可耐受RPE分值1113的强度。运动强度与患者心功能关系见表4-16。表4-16 心功能水平与运动强度的关系心功能分级运动强度级最大活动水平：持续活动5.0kcal，间断活动6.6kcal，最大代谢当量为6.5MET，主管劳累计分在1315。活动强度可以较大级最大持续活动水平为2.5kcal，间歇活动时为4.0kcal，最大代谢当量为4.5MET，主管劳累计分911。活动强度明显减小，活动时间不宜过长，活动时心率增加不超过20次/分级最大持续活动水平为2
16、.0kcal，间歇活动时为2.7kcal，最大代谢当量为3.0MET，主管劳累计分为7。以腹式呼吸、放松训练为宜，可作不抗阻的简单四肢活动，活动时间一般数分钟。活动时心率增加不超过1015次/分。每次运动时间可达到30分钟级最大持续活动水平1.5kcal，间歇活动时为2.0kcal，最大代谢当量为1.5MET。只做腹式呼吸和放松训练等不增加心脏负荷的活动。可作四肢被动活动。活动时心率和血压一般无明显增加，甚至有所下降。WHO提出可以进行缓慢的步行，每次1015分钟，12次/天，但必须无症状2）运动方式：运动方式的选择可按运动方式对应的代谢当量（METs）选择相应运动强度的有氧运动类型，日常活动
17、的代谢当量见表4-17。表4-17 常用有氧运动的METs活动METs活动METs坐床1.2步行1.6km/h1.52.0坐床边2.0步行2.4km/h2.00.5坐椅1.2散步4.0km/h3.0上楼9.0步行5.0km/h3.4下楼5.2步行6.5km/h5.6骑车（慢速）3.5步行8.0km/h6.7骑车（中速）5.7游泳（慢）4.53）训练节奏：运动训练开始时，为避免长时间训练引起疲劳，一般应控制510分钟，且运动24分钟休息1分钟；此后运动时间可以按12分钟的节奏增加，直到3040分钟。完整的运动处方包括热身运动、整理运动的时间，针对CHF患者体力衰弱的情况，可以适当延长热身运动时间
18、至1015分钟，运动时间为2030分钟，每周35次。（4）运动处方的实施：建议分三阶段实施。第一阶段在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成。第二阶段须在医务人员指导下，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训，可以在医院进行。第三阶段为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何不良事件，可制定继续的家庭运动计划，定期随访。表4-18是HF-ACTION研究的的连续有氧运动方案。表4-18 HF-ACTION研究的的连续有氧运动方案训练地点周每周次数有氧运动时间（分钟）运动强度HRR%（心率储备百分数）运动方式最初医院监测阶段123153060走路或踏车医院监测阶段363
19、303570走路或踏车医院/家庭7123/2303570走路或踏车家庭13周至治疗结束5406070走路或踏车（5）修改或终止运动训练的标准：运动治疗过程中，如出现以下情况，则需要修改运动处方或终止运动计划：明显呼吸困难或乏力、运动中呼吸频率40次/分，出现第三心音或者肺内啰音、肺内啰音增加、第二心音亢进、脉压10mmHg、运动时血压过高（SBP：200mmHg，DBP：100mmHg）或降低（运动加量时血压下降10mmHg）、运动中室上性或室性早搏增加、大汗、苍白或者意识不清。2心理治疗 心理治疗具有改善或消除CHF患者焦虑、抑郁和绝望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏导的治疗方法，鼓励
20、患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使CHF患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。3其他 （1）呼吸肌训练：呼吸肌衰竭是CHF患者呼吸困难的因素之一，选择性的进行呼吸肌训练，有助于改善患者的呼吸能力，进而提高患者的运动能力。机制在于抗阻呼吸训练可提高膈肌耐力，增加氧化酶和脂肪分解酶的活性；通过呼吸肌训练，最大持续通气能力提高，肺活量增加，亚极量、极量运动能力明显提升，呼吸功能得到改善。常用的呼吸训练方法包括：主动过度呼吸、吸气阻力负荷和吸气阈负荷，其中吸气阻力负荷最为常用，即采用小口径呼吸管或可调式活瓣的方式增加呼吸阻力。（2）饮食：CHF患者血容量增加，体内水钠储留，应给予
21、低盐低脂饮食。食盐的摄入量轻度心衰患者每日5g左右，中度2.5g，重度1g。选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鱼类等，多食新鲜蔬菜、水果及豆制品。少食多餐、不暴饮暴食；食物粗细搭配。限制水分摄入，一般患者液体摄入量为每日10001500ml（夏季可增加至20003000ml）。（3）药物治疗：根据心力衰竭诊断与治疗指南，强调阻断神经内分泌系统过度激活和阻断心肌重构治疗，推荐将受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮拮抗剂作为CHF的基本治疗，并可应用利尿剂及洋地黄类药物。（4）康复工程：对严重心力衰竭、行走困难的患者使用轮椅代替其步行功能
22、，增强社会交往能力。知识链接 “顽固性心力衰竭”与CHF的治疗新进展部分CHF患者经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展，临床称之为“顽固性心力衰竭”或“难治性心力衰竭”，对此类患者应努力寻找潜在的原因进行积极治疗，并尝试采用一些先进的治疗方案。1心脏同步化治疗（CRT） 适用于各种扩张型心肌病伴有QRS波增宽12ms的CHF患者，可安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩。2心脏机械辅助装置治疗 心脏机械辅助装置是一种将血液由静脉系统或心脏引出，直接泵入动脉系统，全部或部分替代心室做工的人工机械装置。主要应用于心脏功能恢复前的辅助治疗（心源性休克、心脏直视手术术后不能脱离体外循环等情况）、
23、CHF患者移植前的过渡治疗、终末替代治疗。3心脏移植治疗 心脏移植是目前公认的治疗终末期心脏疾病最有效的方法，但由于心脏供体来源有限、移植后出现再灌注损伤、移植后排异反应、手术费用高等因素，该方法难以大规模推广。4干细胞移植治疗 用分离的细胞经体外纯化、培养和增殖后，通过直接心肌注射、静脉注射或冠状动脉导管注射等途径移植至心脏的特定区域，移植后的细胞进一步分化为心肌细胞，代替或修复坏死或病态的心肌细胞，改善心功能。5基因治疗 从分子生物学的角度分析，CHF是基因表达异常的结果，用一定的方法和技术将目的基因以一定的手段导入体内，或通过修补或补充失去正常功能的心肌基因以及表达产物，或抑制某些基因的
24、过度表达，从而达到治疗的目的。作岗位）。它是个体的功能障碍或能力障碍在文化、社会、经济和环境方面的反映和后果，因此属于社会水平的障碍。【学习小结】慢性充血性心力衰竭是大多数心血管疾病的转归，是严重影响居民健康和生存质量的疾病。为减轻心脏的负担，一直以来， CHF患者以休息为主，尽量避免进行运动，但大量临床实践证明：运动康复治疗对心力衰竭患者是安全的，且可以提高心衰患者的运动耐力，尤其是有氧运动。因此，在规范临床治疗的基础上，部分稳定性CHF患者可进行康复治疗。康复治疗时，首先应对患者进行有效的康复评定，准确判断适应证与禁忌证，再根据患者心功能状况选择合适的有氧运动进行运动治疗，并配合心理治疗、呼吸肌训练等，可以达到缓解症状、提高运动耐量，改善生活质量、阻止或延缓心肌损害进一步加重、降低死亡率、延长生存期的目的。【思考题】1试述慢性心力衰竭患者NYHA分级。2简述慢性心力衰竭患者运动康复的适应证与禁忌证。3请为心功能为级的患者制定一份运动处方。
