1、特种设备作业人员复审申请表及填写说明特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系 申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：是否是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位单位联系人单位地址联系 工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料特种设备作业人员证（原件） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。特种设备作业人员复审申请表填写说明申请
2、人姓名*性别*照片文化程度*邮政编码*通信地址*身份证号*联系 *申请复审作业种类*申请复审作业项目类别、级别：*证书编号*发证日期*是否申请延长下次复审期限：是否是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位*单位联系人*单位地址*联系 *工作简历*培训情况*用人单位意见（注）（公章）*年*月*日相关材料特种设备作业人员证（原件）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：*日期：*带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交特种设备作业人员证原件特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明安全状况变化改变用途： 改变介质：改
3、变使用参数： 安全等级变化：停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：移装新安装地点：过户拟过户单位：报废重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：提交的有关资料使用证 检验报告 注册表 其他资料使用单位意见(章)经办人： 年 月 日登记机构意见(章)经办人： 年 月 日注：多台设备可另加附页 特种设备定期检验申请表：我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据特种设备安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共 页）序号设备名称单位内部编号注册代码检验有效期计划检验日期填报人： 联系 ：单位地址： 邮政编码： （公章） 年 月 日特种设备安全管理台
4、账单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、 条、m 。序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号制造单位名称使用状态设备地点出厂编号检验单位检验日期/下次检验日期安全管理人 员档案号填表人：_填表时间：_共页，第页特种设备作业人员管理台账单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： .序号姓名性别身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录填表人：_ 填表时间：_共页，第页安全阀管理台账单位名称： 安全管理部门：安全管理人员： .序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装位
5、置最高工作压力整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态填表人： _ 填表时间：_共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：序号文 件 名 称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）6安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）7安全附件校验、检验报告8保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位
6、保存维保记录）9设备运行故障和事故记录（附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态定 期 检 验 记 录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注表F.2：安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装位置使用状态定 期 检 验 记 录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验报告编号检验结论检验单位检验员备注表F.3:特种设备保养维修记录 设备名称（型号）： 所在地点：保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员表F.4：特种设备运行故障和
7、事故记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日 期故障/事故记录记录人备注特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份） 安全检查时间： 年 月 日 月 日序号检查项目检查记录存在问题（可另附页）1使用登记在用设备数量台，已办理使用登记台，未登记设备台。2定期检验在检验有效期内数量台，超期未检数量台3作业人员持证人员是否满足要求：是 否；未持证上岗人数人4安全教育是否定期对本单位职工进行安全培训教育：是 否5管理机构及人员安全管理机构是：。安全管理人员：专职人，兼职人。持证人。6安全技术档案情况是否逐台建档：是 否；是否专人管理：是
8、否；档案是否完善：是 否7维护保养按规定维护保养 未按规定维护保养8安全管理责任制度安全管理制度是否建立：已制定 未制定；是否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责任制：是 否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：是 否，10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案：是 否；救援装备是否齐全：齐全 不齐全；是否进行救援演练并有记录：是 否11安全附件及安全保护装置是否能够安全使用：是 否；锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：是 否；相关保护装置和报警装置良好：是 否。12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：是 否；是否及时真是填写运行记录：是
9、否。13隐患治理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：是 否。14其他检查情况说明发现问题的整改计划和措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检查人员签名：特种设备隐患管理台账单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员：序号隐患名称及描述来 源登记时间整改措施及整改时限整改责任人处理情况确认人/时间备注特种设备运行故障和事故记录 单位名称： 管理部门：设备名称内部编号使用证号注册代码故障（事故）性质及经过故障（事故）原因管理人员记录日期特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称： 管理部门： 安全管理人员：.序号日期设备名称型号
10、出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性 别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系 申请考核作业种类申请考核作业项目类别、级别：用人单位联系人单位地址联系 是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历培训情况用人单位意见（注）该同志为我单位职工，已从事该项目实习月，经过本单位安全教育和培训，身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。 （公章） 年 月 日相关材料身份证复印件1份 1寸正面免冠照片2张 毕业证书（复印件）或学历证明1份 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人（签字）： 日期： 备注是否邮寄
11、： 是 否注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸； 2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件。 联系 ：3326761、3315545特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性 别 照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系 申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否是否委托考试机构办理复审手续：是 否用人单位单位联系人单位地址联系 工作简历培训情况用人单位意见（注） （公章） 年 月 日复审材料特种设备作业人员证（原件）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
