1、开、闭声门的肌肉，包括环杓侧肌（内收）、环杓后肌（外展）和杓横肌,控制声带张力的肌肉，包括环甲肌、声带肌肉和甲杓肌。,应用解剖神经支配,感觉神经:舌咽神经（第对颅神经）支配舌的后1/3和口咽，即从口咽鼻咽结合部（含软腭、会厌和咽峡的咽表面）至咽与食管结合部。喉上神经内侧分支，为迷走神经（第X对脑神经）的分支，支配会厌和声带黏膜。喉下神经的感觉分支，属于喉返神经分支（也属于迷走神经分支）支配气管和声带以下的黏膜。运动神经:喉上神经的外侧分支支配环甲肌。刺激环甲肌会使声带紧张。喉返神经的运动支支配除环甲肌以外的所有喉的内在肌肉。双侧喉返神经损伤会导致环甲肌麻痹，声带紧张，气道关闭。,应用解剖声门,
2、声门由声带（真声带和假声带）和声门裂构成。声门裂是指真声带之间的缝隙。声门是成人（8岁以上）气道最狭窄的部位，婴儿（出生至1岁）气道最狭窄部位则是环状软骨。,应用解剖下呼吸道,下呼吸道从声门下喉部至支气管。1.声门下喉部从声带至环状软骨下缘。2.气管是纤维肌性管道，从环状软骨至气管隆突，在成人长约1012cm，直径约20mm。气 管大约由16 20块“U”形软骨支撑，“U”形开口于背侧。在行气 管支气管纤维光镜检查时，以软骨环后部的缺如作为标记，宜于分辨气管前-后方向。3.气管在隆突水平又分成左、右主支气管。右主支气 管长约2.5cm，与气管成25角；左主支气管长约 5cm，与气管成45角。,
3、02,气道评估病史,大约 90以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。,气道评估Mallampati 分级,2.体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下五种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。前四种方法是在麻醉前，第五种方法是在诱导过程中应用。,
4、1）改良的 Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。,Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。,气道评估,2）甲颏距离（Thyromental distance）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，
5、包括喉位置的影响。正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm气管插管可能会遇到困难。可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于6cm。,3）下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。,气道评估,4）寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检
6、查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,5）喉镜检查（laryngoscopic view grading system）Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。,气道评估,张口度：不能够将口张开，上下门齿间距小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难。其他提示困难气道的因素还包括：肥胖，没有牙齿、面部毛发浓密，颈短粗，上门齿过长，小下颌，肢端肥大症，等等，在临床上应综合考虑。上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有
7、可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。,气道评估特殊检查,常用的辅助检查包括：1.喉镜检查（直接喉镜、间接喉镜或纤维喉镜）可提供下咽部、喉入口以及声带功能的信息。神志清醒的 病人，采用表面麻醉或神经阻滞可进行喉镜检查。2.胸部或颈部X线检查可显示气管偏移或狭窄以及颈椎畸形。颈椎X线片对创伤病例特別重要。当 有锁骨以上或严重多发创伤时，均应摄X线片检 查。对有神志变化或精神伤害的病人，普通颈部X 线检査不能除外重要韧带损伤。气
8、管插管时应注意 颈髓保护，如果可能的话应进行颈部计算机断层扫 描（CT）或MRT检查。颈部侧位片对有症状的类风湿关节炎病人或Down综合征病人非常重要可用于评估寰枢椎不全脱位。3.气管X线断层摄影或CT扫描能进一步明确阻塞气道的肿块。4.肺功能检查和流速-容积曲线有助于判定气道阻塞的程度和部位。5.动脉血气基础值可提示气道功能异常，以便警惕慢性低氧血症或高碳酸血症.,03,气道管理工具声门上气道（SGA）,面罩,气道管理工具声门上气道（SGA）,气道管理工具声门上气道（SGA）,适应症：面罩通气不佳舌后坠,口咽通气道,气道管理工具声门上气道（SGA）,喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具，
9、常用的有经典喉罩（LMA-Classical），可弯曲喉罩，双管喉罩（LMA-ProSeal）和一次性喉罩等。喉罩操作简便，可以不需喉镜辅助，对病人的刺激小，对患者体位要求低，置入的成功率高，在困难气道处理中的地位逐步提高。插管型喉罩（LMA-Fastrach）：插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄，便于迅速置入到位，优点是只要插管型喉罩置入成功（在气管导管置入前），就已建立了气道，即刻开始通气，并为进一步的气管插管提供了便利，即可解决困难通气，也可解决困难插管。缺点是病人的张口度必须大于20-25mm 并且咽喉结构正常，插管成功率受到医生的熟练程度的影响。,气道管理工具声门上气道（SGA
10、）,气道管理工具气管内导管,普通管异形管加强管双腔支气管导管,气管导管,气道管理工具气管内导管,食管气管联合导管,这是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。,单腔,双腔,气道管理工具气管内插管工具,气管内插管工具,普通喉镜插管型纤维支气管镜可视光棒类（Shikani,Levitan,Bonfils）：可视化技术,气道管理工具气管内插管工具
11、,普通喉镜,Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片。成人最常用的是弯型镜片，选择合适的尺寸号码最重要；直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。,气道管理工具气管内插管工具,三条轴线,气道管理工具气管内插管工具,气道管理工具气管内插管工具,管芯,包括硬质管芯，可调节弯曲度的管芯以及插管探条（Bougie）。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III 级时，可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。,气道管理工具气管内插管工具,光棒（Light Wand）,光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露声门，
12、事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管III 级可见会厌（不见声门）IV 级声门及会厌均不可见前端，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。,气道管理工具气管内插管工具,可视光棒类,可视光棒类（Shikani,Levitan,Bonfils）：可视光棒更能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。,气道管理工具气管内插管工具,纤维光镜引导插管FOB,适应症：对张口度、颈部活动度要求低损伤小、并发症少用于已预料到
13、的困难插管-清醒插管或保留自主呼吸用于能通过面罩和喉罩通气的困难插管-非紧急气道影响因素：口咽分泌物多或出血解剖异常或变化病人配合与否（视具体情况）,气道管理工具气管内插管工具,可视喉镜,各种可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。它们的镜片可视角度均比常规喉镜大，因此能很好地解决声门显露问题，但插管时一定要借助管芯，以防止显露良好却插管失败。,气道管理工具气管内插管工具,Airtraq Optical Laryngoscope Airtraq氧瞬得TM光学窥喉镜,气道管理工具气管内插管工具,气道管理工具气管内插管工具,可视喉镜-提高声门的显露,气道管理工具气管内插管工具（有创）,原理
14、：高速喷射气流肺的弹性回缩力,TTJV和气管切开的通气效果一致！,环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧（接高频通气机），而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持时间短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。,禁忌症：完全性上呼吸道梗阻,气道管理工具气管内插管工具（有创）,气道管理工具气管内插管工具（有创）,经环甲膜穿刺造口术Quicktrach I Quicktrach II
15、,04,困难气道定义,困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation,DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90%以上。1）由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。2）面罩通气不足的体征包括（但不限于）看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变（如高血压，心动过速，心律失常）。面罩通气困难的发生率为 0.00010.02。,困难气道定义,2、困难气管内插管 Dif
