气道管理优质PPT.pptx
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开、闭声门的肌肉,包括环杓侧肌(内收)、环杓后肌(外展)和杓横肌,控制声带张力的肌肉,包括环甲肌、声带肌肉和甲杓肌。
应用解剖神经支配,感觉神经:
舌咽神经(第对颅神经)支配舌的后1/3和口咽,即从口咽鼻咽结合部(含软腭、会厌和咽峡的咽表面)至咽与食管结合部。
喉上神经内侧分支,为迷走神经(第X对脑神经)的分支,支配会厌和声带黏膜。
喉下神经的感觉分支,属于喉返神经分支(也属于迷走神经分支)支配气管和声带以下的黏膜。
运动神经:
喉上神经的外侧分支支配环甲肌。
刺激环甲肌会使声带紧张。
喉返神经的运动支支配除环甲肌以外的所有喉的内在肌肉。
双侧喉返神经损伤会导致环甲肌麻痹,声带紧张,气道关闭。
应用解剖声门,声门由声带(真声带和假声带)和声门裂构成。
声门裂是指真声带之间的缝隙。
声门是成人(8岁以上)气道最狭窄的部位,婴儿(出生至1岁)气道最狭窄部位则是环状软骨。
应用解剖下呼吸道,下呼吸道从声门下喉部至支气管。
1.声门下喉部从声带至环状软骨下缘。
2.气管是纤维肌性管道,从环状软骨至气管隆突,在成人长约1012cm,直径约20mm。
气管大约由1620块“U”形软骨支撑,“U”形开口于背侧。
在行气管支气管纤维光镜检查时,以软骨环后部的缺如作为标记,宜于分辨气管前-后方向。
3.气管在隆突水平又分成左、右主支气管。
右主支气管长约2.5cm,与气管成25角;
左主支气管长约5cm,与气管成45角。
02,气道评估病史,大约90以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。
对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。
因此,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。
1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,气道手术史,头颈部放疗史。
必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处理的经历。
气道评估Mallampati分级,2.体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多,作为术前气道评估,推荐以下五种最有实用价值的方法,当然多个指标的综合分析价值更大。
前四种方法是在麻醉前,第五种方法是在诱导过程中应用。
1)改良的Mallampati分级Mallampati提出的一个简单的气道评估,后经Samsoon和Young的修改补充,成为当今临床广为采用的气道评估方法。
病人坐在麻醉科医师的面前,用力张口伸舌至最大限(不发音),根据所能看到的咽部结构,给病人分级。
Mallampati分级愈高插管愈困难,III级,特别是IV级属困难气道。
该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
气道评估,2)甲颏距离(Thyromentaldistance)甲颏距离是头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离,该距离受许多解剖因素,包括喉位置的影响。
正常值在6.5cm以上,如果小于6cm气管插管可能会遇到困难。
可以用一种7cm长的标记物(例如一段铅笔或检查者手指的适当数目)来测量甲颏距离是否小于6cm。
3)下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。
如果病人的下门齿前伸能超出上门齿,通常气管内插管是容易的。
如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐,插管可能是困难的。
下颚前伸的幅度越大,喉部的显露就越容易,下颚前伸的幅度小,易发生前位喉(喉头高)而致气管内插管困难。
气道评估,4)寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。
检查方法:
让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。
寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
5)喉镜检查(laryngoscopicviewgradingsystem)Cormack和Lehane把喉镜检查的难易程度分为四级。
气道评估,张口度:
不能够将口张开,上下门齿间距小于3厘米,无法置入喉镜,属插管困难。
其他提示困难气道的因素还包括:
肥胖,没有牙齿、面部毛发浓密,颈短粗,上门齿过长,小下颌,肢端肥大症,等等,在临床上应综合考虑。
上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助,具有一定的敏感性和特异性。
但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。
通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道,麻醉前评估未发现气道问题的患者,在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能,这类患者属于未预料的困难气道,全麻诱导后易发生急症气道,应有准备。
气道评估特殊检查,常用的辅助检查包括:
1.喉镜检查(直接喉镜、间接喉镜或纤维喉镜)可提供下咽部、喉入口以及声带功能的信息。
神志清醒的病人,采用表面麻醉或神经阻滞可进行喉镜检查。
2.胸部或颈部X线检查可显示气管偏移或狭窄以及颈椎畸形。
颈椎X线片对创伤病例特別重要。
当有锁骨以上或严重多发创伤时,均应摄X线片检查。
对有神志变化或精神伤害的病人,普通颈部X线检査不能除外重要韧带损伤。
气管插管时应注意颈髓保护,如果可能的话应进行颈部计算机断层扫描(CT)或MRT检查。
颈部侧位片对有症状的类风湿关节炎病人或Down综合征病人非常重要可用于评估寰枢椎不全脱位。
3.气管X线断层摄影或CT扫描能进一步明确阻塞气道的肿块。
4.肺功能检查和流速-容积曲线有助于判定气道阻塞的程度和部位。
5.动脉血气基础值可提示气道功能异常,以便警惕慢性低氧血症或高碳酸血症.,03,气道管理工具声门上气道(SGA),面罩,气道管理工具声门上气道(SGA),气道管理工具声门上气道(SGA),适应症:
面罩通气不佳舌后坠,口咽通气道,气道管理工具声门上气道(SGA),喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具,常用的有经典喉罩(LMA-Classical),可弯曲喉罩,双管喉罩(LMA-ProSeal)和一次性喉罩等。
喉罩操作简便,可以不需喉镜辅助,对病人的刺激小,对患者体位要求低,置入的成功率高,在困难气道处理中的地位逐步提高。
插管型喉罩(LMA-Fastrach):
插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄,便于迅速置入到位,优点是只要插管型喉罩置入成功(在气管导管置入前),就已建立了气道,即刻开始通气,并为进一步的气管插管提供了便利,即可解决困难通气,也可解决困难插管。
缺点是病人的张口度必须大于20-25mm并且咽喉结构正常,插管成功率受到医生的熟练程度的影响。
气道管理工具声门上气道(SGA),气道管理工具气管内导管,普通管异形管加强管双腔支气管导管,气管导管,气道管理工具气管内导管,食管气管联合导管,这是一种双管道(食道管前端封闭和气道管前端开放)和双套囊(近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊)的导管,二个套囊之间有8个通气孔,可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。
特点是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽喉下方,无论进入食道或气管,经简单测试后都可进行通气。
缺点是尺码不全,易导致损伤。
单腔,双腔,气道管理工具气管内插管工具,气管内插管工具,普通喉镜插管型纤维支气管镜可视光棒类(Shikani,Levitan,Bonfils):
可视化技术,气道管理工具气管内插管工具,普通喉镜,Macintosh(弯型)和Miller(直型)喉镜片。
成人最常用的是弯型镜片,选择合适的尺寸号码最重要;
直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。
气道管理工具气管内插管工具,三条轴线,气道管理工具气管内插管工具,气道管理工具气管内插管工具,管芯,包括硬质管芯,可调节弯曲度的管芯以及插管探条(Bougie)。
插管探条需在喉镜辅助下使用,当喉镜显露在II-III级时,可先行插入插管探条,确定探条在气管内后,沿探条导入气管导管。
优点是方法简便,提高插管成功率,减少损伤。
气道管理工具气管内插管工具,光棒(LightWand),光棒前端有一光源,插管时不需喉镜显露声门,事先将气管导管套在光棒外,光棒尖端的光源位于气管导管III级可见会厌(不见声门)IV级声门及会厌均不可见前端,诱导后直接将光棒置入喉部,光源到达喉结下正中,光斑集中并最亮时置入气管导管。
优点是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
气道管理工具气管内插管工具,可视光棒类,可视光棒类(Shikani,Levitan,Bonfils):
可视光棒更能通过目镜看到声门,可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管,也模仿纤维气管镜法辅助插管。
优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。
气道管理工具气管内插管工具,纤维光镜引导插管FOB,适应症:
对张口度、颈部活动度要求低损伤小、并发症少用于已预料到的困难插管-清醒插管或保留自主呼吸用于能通过面罩和喉罩通气的困难插管-非紧急气道影响因素:
口咽分泌物多或出血解剖异常或变化病人配合与否(视具体情况),气道管理工具气管内插管工具,可视喉镜,各种可视喉镜均为间接喉镜,通过显示器或目镜看到声门。
它们的镜片可视角度均比常规喉镜大,因此能很好地解决声门显露问题,但插管时一定要借助管芯,以防止显露良好却插管失败。
气道管理工具气管内插管工具,AirtraqOpticalLaryngoscopeAirtraq氧瞬得TM光学窥喉镜,气道管理工具气管内插管工具,气道管理工具气管内插管工具,可视喉镜-提高声门的显露,气道管理工具气管内插管工具(有创),原理:
高速喷射气流肺的弹性回缩力,TTJV和气管切开的通气效果一致!
环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。
时间是最重要的因素,另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键,要事先准备妥当。
如果穿刺口径过小,只能用于供氧(接高频通气机),而且必须经口腔排气,需要口咽通气道和托下颌,这种情况维持时间短暂,需要后续方法。
如果穿刺口径较大(4mm)并可连接通气设备,即可进行通气,但易致气道损伤。
禁忌症:
完全性上呼吸道梗阻,气道管理工具气管内插管工具(有创),气道管理工具气管内插管工具(有创),经环甲膜穿刺造口术QuicktrachIQuicktrachII,04,困难气道定义,困难气道的定义是:
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气(DifficultMaskVentilation,DMV)麻醉科医师在无他人帮助的情况下,不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气,使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。
1)由于一个或多个下列问题,使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气:
面罩密封不好,过度漏气或气体出入的阻力过大。
2)面罩通气不足的体征包括(但不限于)看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2降低,没发现或不适当的呼末二氧化碳分压,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压,心动过速,心律失常)。
面罩通气困难的发生率为0.00010.02。
困难气道定义,2、困难气管内插管Dif
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