新农合病历审核课件PPT文件格式下载.pptPPT文件格式下载.ppt

1、,二、医疗结构存在的问题 1.冒名、挂床现象 2.住院标准过宽、出院标准过松 3.过度检查 4.过度治疗 5.违规收费,三、病历审核的要点（一）虚假病历（六）医疗文书规范（二）住院标准过宽（七）出院标准过松（三）合理检查（四）合理治疗（五）合理收费,（一）虚假病历 1.患者身份与参合人身份不合、医疗结构虚造病历均为虚假病历。2.通过现场检查、身份核实、病历审核的方法，发现虚假病历。（二）住院标准过宽 原卫生部有各类疾病住院标准。凡可在门诊治疗的、仅仅是为了一般体检的患者病历，均可以视为住院标准过宽。如：慢性肾功能不全透析患者，在没有其他并发症的情况下住院透析；丙肝患者，在没有其他并发症的情况下

2、，住院仅仅为了打干扰素；陈旧性心脑血管性疾病，在没有新发症状和体征的情况下，住院仅 仅为了打活血化瘀药；肿瘤放疗患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了放疗。,（三）合理检查 凡是与本次住院主要诊断疾病无关、病程记录未记载相关检查原因的，均视为不合理检查。1.彩超检查：心脏和血管检查；2.C-T、磁共振重复检查；3.化验检查：化验项目打包检查、过度化验检查；4.核医学检查：肿瘤相关抗体检查；5.ICU；血气分析过度检查。,（四）合理用药问题 原则：低标准，广覆盖；先国产，后进口；先甲类，后乙类；作用相同，不可重叠；抗菌素：一、二、三线药。问题：1.医疗结构选用药物档次过高；2.同类药物重叠

3、应用；3.抗菌素应用无依据、用药时间过长、联合用药无依据（卫生部 38号文临床抗菌药物应用指南）。审核：1.是否与本次住院主要诊断疾病有关；2.用药是否有依据、有无病原学检查、病程记录是否有上级医师查房记录、有无相关专业会诊。3.超范围用药：与本次住院主要疾病无关用药、超范围应用限制性药物。,（五）合理收费问题 问题：1.多收费：吸氧费、输液泵收费、心电监护费等；2.分解收费：手术费、心脏彩超；3.套取项目收费：4.超范围收费：病历、医嘱、检查单、住院清单要一致。（六）医疗文书规范 1.诊断与病历是否相符合；2.特殊检查、特殊治疗有无上级医师查房记录，有无告知；3.非本专业疾病用药和检查，有无相关专业会诊；4.手术病历：查看术前讨论、手术名称、麻醉记录、手术记录、耗材条形码等与收费清单是否一致；5.各种检查单、报告单是否与医嘱和收费清单一致。,（七）出院标准过松 1.患者住院时间超过一个月者，如果病情需要继续治疗者，临床科室主管医师应向医疗结构农合办提交书面申请，经农合办批准后，方可继续住院治疗；2.病情稳定、停止治疗三天者，即可出院。,谢谢观看,