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,二、医疗结构存在的问题1.冒名、挂床现象2.住院标准过宽、出院标准过松3.过度检查4.过度治疗5.违规收费,三、病历审核的要点
(一)虚假病历(六)医疗文书规范
(二)住院标准过宽(七)出院标准过松(三)合理检查(四)合理治疗(五)合理收费,
(一)虚假病历1.患者身份与参合人身份不合、医疗结构虚造病历均为虚假病历。
2.通过现场检查、身份核实、病历审核的方法,发现虚假病历。
(二)住院标准过宽原卫生部有各类疾病住院标准。
凡可在门诊治疗的、仅仅是为了一般体检的患者病历,均可以视为住院标准过宽。
如:
慢性肾功能不全透析患者,在没有其他并发症的情况下住院透析;
丙肝患者,在没有其他并发症的情况下,住院仅仅为了打干扰素;
陈旧性心脑血管性疾病,在没有新发症状和体征的情况下,住院仅仅为了打活血化瘀药;
肿瘤放疗患者,在没有其他并发症的情况下,住院仅仅为了放疗。
(三)合理检查凡是与本次住院主要诊断疾病无关、病程记录未记载相关检查原因的,均视为不合理检查。
1.彩超检查:
心脏和血管检查;
2.C-T、磁共振重复检查;
3.化验检查:
化验项目打包检查、过度化验检查;
4.核医学检查:
肿瘤相关抗体检查;
5.ICU;
血气分析过度检查。
(四)合理用药问题原则:
低标准,广覆盖;
先国产,后进口;
先甲类,后乙类;
作用相同,不可重叠;
抗菌素:
一、二、三线药。
问题:
1.医疗结构选用药物档次过高;
2.同类药物重叠应用;
3.抗菌素应用无依据、用药时间过长、联合用药无依据(卫生部38号文临床抗菌药物应用指南)。
审核:
1.是否与本次住院主要诊断疾病有关;
2.用药是否有依据、有无病原学检查、病程记录是否有上级医师查房记录、有无相关专业会诊。
3.超范围用药:
与本次住院主要疾病无关用药、超范围应用限制性药物。
(五)合理收费问题问题:
1.多收费:
吸氧费、输液泵收费、心电监护费等;
2.分解收费:
手术费、心脏彩超;
3.套取项目收费:
4.超范围收费:
病历、医嘱、检查单、住院清单要一致。
(六)医疗文书规范1.诊断与病历是否相符合;
2.特殊检查、特殊治疗有无上级医师查房记录,有无告知;
3.非本专业疾病用药和检查,有无相关专业会诊;
4.手术病历:
查看术前讨论、手术名称、麻醉记录、手术记录、耗材条形码等与收费清单是否一致;
5.各种检查单、报告单是否与医嘱和收费清单一致。
(七)出院标准过松1.患者住院时间超过一个月者,如果病情需要继续治疗者,临床科室主管医师应向医疗结构农合办提交书面申请,经农合办批准后,方可继续住院治疗;
2.病情稳定、停止治疗三天者,即可出院。
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