1、00。 病史陈诉者：患者本人。 可靠程度：可靠 发病节气：寒露主诉：停经16+6周，阴道连续性少量流血3日 现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验+。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈连续性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛与腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕胚胎发育正常，门诊以“先兆流产收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎与结核病史，否认输血史。否认地方病。
2、否认食物与药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。 月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经-。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。 家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。体 格 检 查 P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血与斑丘疹，全身浅表淋巴结未触与肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血
3、，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒X。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻与病理性杂音。腹平软，全腹无压痛与反跳痛，肝脾肋下未触与，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱与四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。妇 科 检 查因妊娠、阴道流血未查。辅 助 检 查第1页日期 检查项目 结果 2012年10月08日 尿常规示 潜血+-。B超提示：2012年10月08日 尿HCG +2012年10月08日 B超提示 宫内早孕胚胎发育正常初步诊断： 中医诊断：胎漏 肾虚 西医诊断：+
4、5WG2P1 2.先兆流产 3.上呼吸道感染 住院医师： 主治医师：第2页首次病程记录2012年10月08日13：00杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道连续性少量流血3日。 于2012年10月08日11：00门诊以“先兆流产收住。病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。2、因“停经16+6周，阴道连续性少量流血3日入院。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG+。宫内早孕胚胎发育正常辨病辨证依据: 患者为已婚女性，以“停经33天，阴道连续性少量流血3日收入院。
5、患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，如此见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。西医诊断依据： 1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道连续性少量流血3日。 2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。轻微咳嗽，体查咽部充血。 3、辅助检查：B超示：鉴别诊断：依据临床资料可确诊，无须鉴别。+6周G2P1诊疗计划：1、按妇科中医常规护理，级护理2、积极完善相关检查3、调护：避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。第3页4、止血治疗：5%葡萄糖氯化钠250ml，酚磺乙胺3，氨基酸250ml，分组静脉滴注。5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治
6、，用自拟养血舒肝汤加减。方药：当归身6克 熟地10克 白芍酒炒3克 炙甘草3克 白术5克 阿胶蛤粉炒5克 杜仲盐水炒4.5克 枸杞子6克炒山药6克 水煎服，每日1剂，3次/日，大枣为引。第4页2012年10月09日 9：00 赵敏主治医师查房记录2、以“阴道连续性少量流血为主要症状。赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：+5WG2P1；2.先兆流产；3. 上呼吸道感染。但应与其相似的疾病相鉴别：1、不全流产：出血量多，甚至可出现失血性休克。有组织样物排出，下腹阵痛比先兆流产重，查子宫颈扩X有组织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴性反响。B超可协助诊断。2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血
7、：此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小于妊娠月份相符。B超检查胚囊外侧无回声区。西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。根据患者患者症状、体征与辅助检查：中医诊断：胎漏，证属肾虚型，中药以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。方中方药如下：医师签名： 2012年10月10日 9：00X勇副主任医师查房记录 今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。无腹痛等不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。X勇副主任医师查房后指示：患者咳嗽较前加重
8、，今日给予双黄连抗病毒治疗，余治疗不变。遵嘱执行。 医师签名：2012年10月11日 9： 今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。自诉轻微咳嗽，无咳痰。饮食、睡眠佳，二便正常。舌质偏黯，苔薄白，脉滑。生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹平软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。今日停止血药物。继续观察。2012年10月13日9: 今为患者入院后第五天，患者，无腹痛与阴道流血。精神、饮食、睡眠好。大小便正常。患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。出院嘱：注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。纳雍县中医院出院小结王玉婷 入院日期：2012、10、08女 出院日期：2012
9、、10、1328岁 入院时情况：患者因“停经16+6周，阴道连续性少量流血3日入院。生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。宫内早孕胚胎发育好。 入院诊断：+6周G2P1，先兆流产治疗经过：入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。今患者精神佳，无腹痛与阴道流血。要求出院。出院诊断：1.孕5-WG2P1，先兆流产 出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、1月后复查3、不适随诊。医疗机构 纳雍县中医院 组织机构代码： 42986001-1 医疗付费方式：中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 1 次住院 病案号：12100131 某某 王玉婷 性别 1.男 2.女 出生日期
10、1984年 02 月 16 日 年龄 28岁 国籍 中国 年龄不足1周岁的 年龄 - 月 新生儿出生体重 - 克 新生儿入院体重 - 克出生地 某某 省区、市 某某 市 纳雍 县 籍贯 某某 省区、市某某市民族 汉族 某某号职业 务农 婚姻 现住址 某某省区、 553300 户口地址 某某 省区、市某某 市 纳雍县沙包乡黄泥田村二组 553300 工作单位与地址 - 单位 - - 联系人某某 卢林玉 关系 夫妻 地址入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 入院时间 2012 年 10 月 08 日 11:00 时入院科别 妇产科 病房 二 转科科别 - 出院时间
11、 2012 年 10 月 13 日 11：00 时 出院科别 妇产科 病房 二 实际住院 5 天门急诊诊断中医诊断 胎漏 肾虚 疾病编码 - 门急诊诊断西医诊断1、孕16+6周G2P1，先兆流产2、上呼吸道感染疾病编码 - 实施临床路径： 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂： 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备： 1.是 2. 否使用中医诊疗技 术： 1. 是 2. 否辨证施护： 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断主病：慢性主要诊断：孕16+6周G2P1，先兆流产主证：肾虚其他诊断：上呼吸道感染入院病情：损伤、中毒的外部原因 - 疾病编码 - 病理诊断： - 疾病编码 - - 病理号 - 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 科主任 主任副主任医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量3.丙 质控医师质控护士 质控日期年月日手术与操作编码操作日期手术级别手术与操
