先兆流产完整病历Word文档下载推荐.docx
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00。
病史陈诉者:
患者本人。
可靠程度:
可靠发病节气:
寒露
主诉:
停经16+6周,阴道连续性少量流血3日
现病史:
患者既往月经规律,该患者末次月经2012年06月12日。
自测尿妊娠试验〔+〕。
于3日前无明显诱因出现少许阴道流血,流血呈连续性,色暗红,未见肉状组织物流出,伴小腹隐痛与腰骶部酸胀痛。
无畏寒、发热,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸、气促等不适。
为求诊治,故来本院就诊,门诊B超提示:
宫内早孕〔胚胎发育正常〕,门诊以“先兆流产〞收住院。
病来精神欠佳,睡眠可,大、小便正常。
入院症见:
阴道少量流血,色暗红,纳差,轻微咳嗽。
既往史:
患者既往体健,否认有肝炎与结核病史,否认输血史。
否认地方病。
否认食物与药物过敏史。
2年前行卵巢肿瘤切除术。
个人史:
生于原籍,未到过疫区,生活规律,无不良嗜好。
月经婚育史:
14岁2012-3-17,经量适中,色黯红,无血块,痛经〔-〕。
19岁结婚,孕2产1,配偶体健。
现有1子,身体健康。
家族史:
父母健在,弟妹健康,否认家族中有遗传病史。
体格检查
℃P:
92次/分R:
20次/分Bp:
100/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,步入病室,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染,出血与斑丘疹,全身浅表淋巴结未触与肿大。
头颅五官端正无畸形,面色欠润,巩膜无黄染,结膜无充血,色淡红,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
口唇色淡红,咽部充血,扁桃体无肿大。
气管居中,甲状腺无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒X。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻与干湿性啰音。
心前区无隆起,律齐,心率92次/分,各瓣膜未闻与病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛与反跳痛,肝脾肋下未触与,肠鸣音存在。
双肾区无叩击痛。
脊柱与四肢无畸形,运动灵活。
生理反射正常,病理反射未引出。
舌质黯淡,苔薄白,脉沉滑。
妇科检查
因妊娠、阴道流血未查。
辅助检查
第1页
日期检查项目结果
2012年10月08日尿常规示潜血+-。
B超提示:
2012年10月08日尿HCG〔+〕
2012年10月08日B超提示宫内早孕〔胚胎发育正常〕
初步诊断:
中医诊断:
胎漏
肾虚
西医诊断:
+5WG2P1
2.先兆流产
3.上呼吸道感染
住院医师:
主治医师:
第2页
首次病程记录
2012年10月08日13:
00
杨金艳,女,32岁,停经33天,阴道连续性少量流血3日。
于2012年10月08日11:
00门诊以“先兆流产〞收住。
病例特点:
1、患者为已婚女性,既往月经规律,LMP:
2012年06月12日。
2、因“停经16+6周,阴道连续性少量流血3日〞入院。
3、生命体征平稳,精神欠佳,面色欠润。
体格检查咽部充血,余未见异常,舌质黯淡,苔薄白,脉沉滑。
4、辅助检查:
尿常规示:
潜血+-。
尿HCG〔+〕。
宫内早孕〔胚胎发育正常〕
辨病辨证依据:
患者为已婚女性,以“停经33天,阴道连续性少量流血3日〞收入院。
患者冲任损伤,肾气不足,胎元不固,如此见阴道少量流血,色暗红,纳差,舌质黯淡,苔薄,脉沉滑,四诊合参,辨病为胎漏,病位在胞宫,辨证属肾虚,预后一般。
西医诊断依据:
1、女性患者,28岁,停经16+6周,阴道连续性少量流血3日。
2、患者阴道少量流血,色暗红,纳差。
轻微咳嗽,体查咽部充血。
3、辅助检查:
B超示:
鉴别诊断:
依据临床资料可确诊,无须鉴别。
+6周G2P1
诊疗计划:
1、按妇科中医常规护理,Ⅱ级护理
2、积极完善相关检查
3、调护:
避风寒,调情志,安卧养,饮食清淡富营养。
第3页
4、止血治疗:
5%葡萄糖氯化钠250ml,酚磺乙胺3g,氨基酸250ml,分组静脉滴注。
5、中药拟养血舒肝,固肾安胎为治,用自拟养血舒肝汤加减。
方药:
当归身6克熟地10克白芍〔酒炒〕3克炙甘草3克
白术5克阿胶〔蛤粉炒〕5克杜仲〔盐水炒〕4.5克枸杞子6克炒山药6克
水煎服,每日1剂,3次/日,大枣为引。
第4页
2012年10月09日9:
00赵敏主治医师查房记录
2、以“阴道连续性少量流血〞为主要症状。
赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示:
+5WG2P1;
2.先兆流产;
3.上呼吸道感染。
但应与其相似的疾病相鉴别:
1、不全流产:
出血量多,甚至可出现失血性休克。
有组织样物排出,下腹阵痛比先兆流产重,查子宫颈扩X有组织堵塞,子宫较妊娠月份小,尿妊娠试验多呈阴性反响。
B超可协助诊断。
2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血:
此种出血不伴有下腹疼痛,血量少但色鲜红。
窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。
子宫大小于妊娠月份相符。
B超检查胚囊外侧无回声区。
西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。
根据患者患者症状、体征与辅助检查:
中医诊断:
胎漏,证属肾虚型,中药以养血舒肝,固肾安胎为治,用自拟养血舒肝汤加减。
方中
方药如下:
医师签名:
2012年10月10日9:
00X勇副主任医师查房记录
今为患者入院后第二天,患者今一般情况可,阴道少许流血,色黯红,自诉咳嗽较前加重,无咳痰,饮食、睡眠佳,二便正常。
无腹痛等不适。
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常。
腹软,肝脾肋下未触与,肠鸣音正常。
X勇副主任医师查房后指示:
患者咳嗽较前加重,今日给予双黄连抗病毒治疗,余治疗不变。
遵嘱执行。
医师签名:
2012年10月11日9:
今为患者入院后第三天,患者一般情况可,阴道无流血,无腹痛不适。
自诉轻微咳嗽,无咳痰。
饮食、睡眠佳,二便正常。
舌质偏黯,苔薄白,脉滑。
生命体征平稳,心肺听诊无明显异常。
腹平软,肝脾肋下未触与,肠鸣音正常。
今日停止血药物。
继续观察。
2012年10月13日9:
今为患者入院后第五天,患者,无腹痛与阴道流血。
精神、饮食、睡眠好。
大小便正常。
患者家属要求出院,经请示上级医师后准予出院。
出院嘱:
注意休息,加强营养,1月后复查,不适随诊。
纳雍县中医院
出院小结
王玉婷入院日期:
2012、10、08
女出院日期:
2012、10、13
28岁
入院时情况:
患者因“停经16+6周,阴道连续性少量流血3日〞入院。
生命体征平稳,精神欠佳,面色欠润。
宫内早孕〔胚胎发育好〕。
入院诊断:
+6周G2P1,先兆流产
治疗经过:
入院后积极完善各项检查,给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。
今患者精神佳,无腹痛与阴道流血。
要求出院。
出院诊断:
1.孕5-WG2P1,先兆流产
出院医嘱:
1、注意休息,加强营养;
2、1月后复查3、不适随诊。
医疗机构纳雍县中医院〔组织机构代码:
42986001-1
医疗付费方式:
□中医住院病案首页
健康卡号:
第1次住院病案号:
12100131
某某王玉婷性别□1.男2.女出生日期1984年02月16日年龄28岁国籍中国
〔年龄不足1周岁的〕年龄-月新生儿出生体重-克新生儿入院体重-克
出生地某某省〔区、市〕某某市纳雍县籍贯某某省〔区、市〕某某市民族汉族
某某号职业务农婚姻□
现住址某某省〔区、553300
户口地址某某省〔区、市〕某某市纳雍县沙包乡黄泥田村二组553300
工作单位与地址-单位--
联系人某某卢林玉关系夫妻地址
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
治疗类别□
入院时间2012年10月08日11:
00时入院科别妇产科病房二转科科别-
出院时间2012年10月13日11:
00时出院科别妇产科病房二实际住院5天
门〔急〕诊诊断〔中医诊断〕胎漏〔肾虚〕疾病编码-
门〔急〕诊诊断〔西医诊断〕1、孕16+6周G2P1,先兆流产2、上呼吸道感染疾病编码-
实施临床路径:
□1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂:
□1.是2.否
使用中医诊疗设备:
□1.是2.否使用中医诊疗技术:
□1.是2.否辨证施护:
□1.是2.否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
主病:
慢性
主要诊断:
孕16+6周G2P1,先兆流产
主证:
肾虚
其他诊断:
上呼吸道感染
入院病情:
损伤、中毒的外部原因-疾病编码-
病理诊断:
-疾病编码-
-病理号-
药物过敏□1.无2.有,过敏药物:
死亡患者尸检□
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□
科主任主任〔副主任〕医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□
3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年
月
日
手术与
操作编码
操作日期
手术级别
手术与操
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