1、4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。电梯施工质量证明书电梯型号： 出厂（改造）编号：制造（改造）单位： 制造（改造）日期：额定载重量: kg 额定速度: m/s 层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸（净）：宽 mm深 mm控制方式： 手柄开关控制；手柄开关控制；按钮控制； 按钮控制；信号控制；集选控制；并联控制；梯
2、群控制安装；移装；改造；重大维修 施工合同编号： 施工地点：施 工 单 位： 联系电话：开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 联系人/电话：使用单位地址：该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、GB7588-2003电梯制造与安装安全规范的规定和电梯设计文件的要求。自检结论： 合 格检 验 人 员（签字）：审 核 人 员（签字）：施工单位（盖章） 制造单位（盖章）年 月 日 年 月 日（一）技术资料检查项目资 料 内 容见 证 材 料自 检 结 果1.1制造资料（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：（
3、2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号：（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；质量证明文件编号：（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行
4、超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；轿厢意外移动保护型证号：门锁型试证号：限速器型试证号：安全钳型试证号：缓冲器型试证号 安全电路型试证号：上行超速保护型试证号:驱动主机型试证号：控制柜型试证号：限速器调试证编号：渐进式安全钳调试证编号：（5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书1.2安装（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯
5、的相应参数安装许可证号：告知书编号：（2）施工方案，审批手续齐全方案编号：（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证作业人员证书编号：（4）用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；机房或机器设备间布置图号：井道布置图号：（5）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：合格（6）变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位
6、同意的程序；变更设计证明文件：无此项（7）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章及竣工日期产品出厂编号：主要技术参数： 合格1.3改造、重大维修（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数 /（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）合格证号：型式试验证书号：限速器调试证书编号：/（4）拟加装的自动
7、救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料（属于改造时）：加装方案（含电气原理图和接线图）；产品质量证明文件上，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明 电气原理图编号：产品质量证明文件：安装使有说明书（5）施工现场作业人员持有特种设备作业人员证（6）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全1.4使用（1）使用登记资料，内容与实物相符 （适用于定期检验和改造、重大维修的过程监督检验）使用登记号：（2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2
8、、1.3所述文件资料（2的（3）项和3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况）见1.1、1.2、1.3项所述文件资料监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制
9、度等运行管理规章制度或范本（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同或范本：（5） 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录）管理证号：作业证号：/（注意条件）（二）设备检查序号自 检 项 目、内 容 与 要 求12机房（机器设备间）及相关2.1通道和通道门（1）应在任何情况下均能够安全方便地使用通道。如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；梯子必须固定在通道上而不能被
10、移动；梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手楼面高：/ m梯子高: / m夹角：3（2）通道应当设置永久性电气照明4（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器危险 未经允许禁止入内”；门宽： m门高：52.2机房（机器设备）专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途62.3安全空间（1）在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50 m或屏
11、、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于2m深:宽:高:7（2）对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一块不小于0.5m0.6m的水平净空面积，其净高度不小于2mm高度：8（3）机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏92.4地面开口机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50 mmmm102.5照明与插座（1）机房（机器设备间）设有永久性电气照明；在靠近入口（或多个入口）处的适当高度设置一个开关，控制机房（机器设备间）照明；11（2）机房应当至少设置一个2PPE型电源插座12（3）应当在主开关旁设置控制井道
12、照明、轿厢照明和插座电路电源的开关132.6主开（1）每台电梯应当单独装设主开关，主开关应易于接近和操作14（2）主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路15（3）主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操作16（4）如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志172.7驱动主机（1） 驱动主机上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符；制造单位：型号：18（2）驱动主机工作时无异常噪声和振动；19（3）曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损；如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验；20（4）制动器动作灵活，制动时制动闸瓦（制动钳）紧密、均匀地贴合在制动轮（制动钳）以及制动
