1、T：37.0摄氏度 P：96次/分 R：20次/分 BP：130/80mmhg一般情况：营养中等，发育正常，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常无畸形，对光反射灵敏，外鼻正常无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，双胸廓对称，双肺呼吸音清，无湿啰音，心前区无异常隆起，心头搏动位于第五肋间内侧约0.5cm处，律齐无杂音，腹平，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，肝门外生殖器未查，膝反射存在，布氏征及巴氏征阴性。专科情况：颌面部发育正常，52存留，1
2、2未萌，全口牙石2度，1828颊向阻生，3848近中阻生，52牙龈红肿，触及出血，牙色淡黄，牙列排列整齐，咬颌关系可，牙龈色淡红口腔黏膜光滑无疱疹，伸舌居中，张口型，张口度可，颞下颌关节无弹响及杂音。辅助检查：外院摄片及本院牙片示：18283848阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见高密度影像，牙根与上颌窦相邻。血常规：RBC:3.9610 /L，HB：108G/L,WBC:13.510 9/L，N：0.82，L:0.18. 入院诊断：1.12牙瘤，52滞留 2.18283848阻生 医生签名：xxx 首次病程记录2012.1.28 15：451.病例特点：1）临床表现：许杰伊 男 20岁，因发现
3、上前牙乳牙滞留一月入院。查：37摄氏度 P：83次/分 BP：100/65mmhg，神清合作，52存留，12未萌，全口牙石2度，1828颊向阻生，3848近中阻生，52牙龈红肿，触及出血。2）辅助检查：外院全景片及本院牙片示：18283848阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见小的高密度牙冠影像，牙根与上颌窦相邻。外院检查结果：WBC:0.82，嗜酸性粒细胞计数正常。肝肾功能正常，IG补体抗ENA抗体抗dsDNAESRCRP蛋白电泳正常。2.诊断依据：1）乳牙滞留，恒牙未萌 2）查18283848阻生，52存12未萌3）X线片示：18283848阻生，12牙体弯曲冠周见高密度牙冠影像。3.诊断：1
4、）12牙瘤 52滞留 2）18283848阻生4.病例分型：A型5.诊疗计划：1）完善常规检查：血常规，乙肝三项，心电图，大小便常规。 2）择期手术治疗 医生签字：毕业论文正文日常病程记录：2012.1.29 9：00 今由xxx副主任医师查房，查看了病人，患者摄X线片发现高密度影像，查：52存留，12缺，18283848阻生。口腔全景片示12埋伏阻生，牙冠周边见多个高密度影像，18283848阻生。诊断：12埋伏阻生并牙瘤52滞留，择期行12牙瘤拔除术，阻生牙拔除术。术前进行各项检查，做好各项准备。 签名：2012.1.29 15： 患者许杰伊，男，20岁，因右上颌前牙滞留一月入院，入院诊断
5、为：12阻生并牙瘤，52滞留，18283848阻生，术前各项检查无明显手术禁忌，拟于明日10：30局麻下行“12拔除及牙瘤切除术”，手术中及手术后可能发生的各种意外及要害性已向患者家属讲清，患者及家属表示理解及签字。做好各项术前准备。 签名：2012.1.30 12：00 术后病志 患者于今上午局麻下行“12阻生牙拔除及牙瘤切除术”手术顺利，12周围见三个小穗样硬组织，术后行一级护理，观测TBP。0.9%氯化钠，奥硝咗氨基酸支持治疗。术中诊断：12阻生牙及牙瘤2012.1.31 9： 今由xxx副主任医师查房，查看了病人。患者一般情况可，未述及不适，T：96次/分 BP:130/80mmhg，
6、上颌前牙手术区伤口肿胀，橡皮引流条存在，今行伤口换药，加厚包扎。余治疗同前。2012.2.1 9： 患者一般情况好，未述不适，伤口肿胀明显消退，伤口橡皮引流条存在，今拆除伤口包扎及引流条，余治疗同前。2012.2.2 9： 患者一般情况好，伤口肿胀基本消退，今患者于门诊拔除1848，继续抗生素治疗。 手术记录姓名：许杰伊 性别：男 年龄：20 科别：口腔科术前诊断：12牙瘤 拟行手术：12牙瘤切除术 已行手术：同上术后诊断：12牙瘤 手术组医师：手术者xxx一助xxx二助:麻醉方式：局麻 手术日期：1.30手术步骤：1.患者仰卧位，常规消毒铺巾 2.尖刀片沿111213前庭沟黏膜切至骨面，骨膜
7、下分离暴露骨面，骨凿去除表层骨皮质暴露12牙冠，可见12牙冠近中有三个小组织牙瘤，摘除，清洗创面，对位缝合黏膜，留置橡皮引流条，上层加压。手术者签名：记录日期：2012年1月30日出院记录：许杰伊 年龄：20岁 性别：男入院日期：2012年1月28日 出院日期：2012年2月4日 住院天数7天入院诊断：1.12牙瘤，52滞留 2.18283848阻生。主诉及简单病史：上颌前牙区残留物1月，12未萌，全口牙松动2度，1828颊侧阻生，3848近中阻生，52牙龈稍红肿，触及出血。患者上前乳牙滞留，摄X线片发现上颌骨内有肿物，入院治疗。阳性体征：21缺失；52滞留；18283848阻生主要化验项目：血K+，肝肾功能，血四项，血K+无明显异常X光检查：口腔全景片示：12阻生，18283848阻生治疗经过：2838拔除术，全身支持治疗。治疗结果：痊愈出院时情况：右侧前牙肿胀，28.38拔牙创愈合好。出院诊断：18283848阻生，12阻生及牙瘤。出院时建议：加强口腔卫生，抗生素支持治疗 记录者：毕业论文评审表学生姓名学号论文题目评阅内容选题对实际工作的指导意义 论文写作结构严谨、逻辑性强、语言流畅论文的科学性和学术含量按时完成课题计划 论文评审结果（论文评审结果分：优、良、中、差四个等级） 评审教师签名： 、 年 月 日
