医学生毕业论文完整病历文档格式.docx
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T:
37.0摄氏度P:
96次/分R:
20次/分BP:
130/80mmhg
一般情况:
营养中等,发育正常,神清合作,自动体位,全身皮肤﹑巩膜无黄染﹑皮疹及出血点,周身浅表淋巴结未扪及,头颅大小正常无畸形,,对光反射灵敏,外鼻正常无畸形,鼻腔通畅无异常分泌物,鼻窦区无压痛,口唇无发绀,咽黏膜无充血,双侧扁桃体无肿大,双胸廓对称,双肺呼吸音清,无湿啰音,心前区无异常隆起,心头搏动位于第五肋间内侧约0.5cm处,律齐无杂音,腹平,肝﹑脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,反跳痛,肝门外生殖器未查,膝反射存在,布氏征及巴氏征阴性。
专科情况:
颌面部发育正常,52存留,12未萌,全口牙石2度,18﹑28颊向阻生,38﹑48近中阻生,52牙龈红肿,触及出血,牙色淡黄,牙列排列整齐,咬颌关系可,牙龈色淡红口腔黏膜光滑无疱疹,伸舌居中,张口型,张口度可,颞下颌关节无弹响及杂音。
辅助检查:
外院摄片及本院牙片示:
18﹑28﹑38﹑48阻生,12牙体弯曲,牙冠周边可见高密度影像,牙根与上颌窦相邻。
血常规:
RBC:
3.96×
10¹
²
/L,HB:
108G/L,WBC:
13.5×
109/L,N:
0.82,L:
0.18.
入院诊断:
1.12牙瘤,52滞留2.18﹑28﹑38﹑48阻生
医生签名:
xxx
首次病程记录
2012.1.2815:
45
1.病例特点:
1)临床表现:
许杰伊男20岁,因发现上前牙乳牙滞留一月入院。
查:
37摄氏度P:
83次/分BP:
100/65mmhg,神清合作,52存留,12未萌,全口牙石2度,18﹑28颊向阻生,38﹑48近中阻生,52牙龈红肿,触及出血。
2)辅助检查:
外院全景片及本院牙片示:
18﹑28﹑38﹑48阻生,12牙体弯曲,牙冠周边可见小的高密度牙冠影像,牙根与上颌窦相邻。
外院检查结果:
WBC:
0.82,嗜酸性粒细胞计数正常。
肝肾功能正常,IG﹑补体﹑抗ENA抗体﹑抗dsDNA﹑ESR﹑CRP﹑蛋白电泳正常。
2.诊断依据:
1)乳牙滞留,恒牙未萌2)查18﹑28﹑38﹑48阻生,52存﹑12未萌
3)X线片示:
18﹑28﹑38﹑48阻生,12牙体弯曲冠周见高密度牙冠影像。
3.诊断:
1)12牙瘤52滞留2)18﹑28﹑38﹑48阻生
4.病例分型:
A型
5.诊疗计划:
1)完善常规检查:
血常规,乙肝三项,心电图,大小便常规。
2)择期手术治疗
医生签字:
毕业论文正文
日常病程记录:
2012.1.299:
00
今由xxx副主任医师查房,查看了病人,患者摄X线片发现高密度影像,查:
52存留,12缺,18﹑28﹑38﹑48阻生。
口腔全景片示12埋伏阻生,牙冠周边见多个高密度影像,18﹑28﹑38﹑48阻生。
诊断:
12埋伏阻生并牙瘤52滞留,择期行12牙瘤拔除术,阻生牙拔除术。
术前进行各项检查,做好各项准备。
签名:
2012.1.2915:
患者许杰伊,男,20岁,因右上颌前牙滞留一月入院,入院诊断为:
12阻生并牙瘤,52滞留,18﹑28﹑38﹑48阻生,术前各项检查无明显手术禁忌,拟于明日10:
30局麻下行“12拔除及牙瘤切除术”,手术中及手术后可能发生的各种意外及要害性已向患者家属讲清,患者及家属表示理解及签字。
做好各项术前准备。
签名:
2012.1.3012:
00术后病志
患者于今上午局麻下行“12阻生牙拔除及牙瘤切除术”手术顺利,12周围见三个小穗样硬组织,术后行一级护理,观测T﹑BP。
0.9%氯化钠,奥硝咗氨基酸支持治疗。
术中诊断:
12阻生牙及牙瘤
2012.1.319:
今由xxx副主任医师查房,查看了病人。
患者一般情况可,未述及不适,T:
96次/分BP:
130/80mmhg,上颌前牙手术区伤口肿胀,橡皮引流条存在,今行伤口换药,加厚包扎。
余治疗同前。
2012.2.19:
患者一般情况好,未述不适,伤口肿胀明显消退,伤口橡皮引流条存在,今拆除伤口包扎及引流条,余治疗同前。
2012.2.29:
患者一般情况好,伤口肿胀基本消退,今患者于门诊拔除18﹑48,继续抗生素治疗。
手术记录
姓名:
许杰伊性别:
男年龄:
20科别:
口腔科
术前诊断:
12牙瘤拟行手术:
12牙瘤切除术已行手术:
同上
术后诊断:
12牙瘤手术组医师:
手术者xxx一助xxx二助:
麻醉方式:
局麻手术日期:
1.30
手术步骤:
1.患者仰卧位,常规消毒铺巾
2.尖刀片沿11﹑12﹑13前庭沟黏膜切至骨面,骨膜下分离暴露骨面,
骨凿去除表层骨皮质暴露12牙冠,可见12牙冠近中有三个小组织牙瘤,摘除,清洗创面,对位缝合黏膜,留置橡皮引流条,上层加压。
手术者签名:
记录日期:
2012年1月30日
出院记录:
许杰伊年龄:
20岁性别:
男
入院日期:
2012年1月28日出院日期:
2012年2月4日住院天数7天
入院诊断:
1.12牙瘤,52滞留2.18﹑28﹑38﹑48阻生。
主诉及简单病史:
上颌前牙区残留物1月,12未萌,全口牙松动2度,18﹑28颊侧阻生,38﹑48近中阻生,52牙龈稍红肿,触及出血。
患者上前乳牙滞留,摄X线片发现上颌骨内有肿物,入院治疗。
阳性体征:
21缺失;
52滞留;
18﹑28﹑38﹑48阻生
主要化验项目:
血K+,肝﹑肾功能,血四项,血K+无明显异常
X光检查:
口腔全景片示:
12阻生,18﹑28﹑38﹑48阻生
治疗经过:
28﹑38拔除术,全身支持治疗。
治疗结果:
痊愈
出院时情况:
右侧前牙肿胀,28﹑.38拔牙创愈合好。
出院诊断:
18﹑28﹑38﹑48阻生,12阻生及牙瘤。
出院时建议:
加强口腔卫生,抗生素支持治疗
记录者:
毕业论文评审表
学生姓名
学号
论文
题目
评阅内容
选题对实际工作的指导意义
论文写作结构严谨、逻辑性强、语言流畅
论文的科学性和学术含量
按时完成课题计划
论
文
评
审
结
果
(论文评审结果分:
优、良、中、差四个等级)
评审教师签名:
、年月日
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