1、临床医学概论 第九章 消化性溃疡第九章 第一节、消化性溃疡考试要求消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。复习要点【一 概述】消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的MECK-EL憩室内。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。【二 流行病学、病因和发病机制】一、流行病学特点消化性溃疡丰要指发生在冒和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。分布世界性，l0的人口一生中患过此病。我国：南方多于北方，城市多于农村季节性秋冬季多于夏季高峰
2、年龄DU好发于青壮年。GU好发于中老年，比DU晚l0年性别男性多于女性。男女之比DU=4.46.8：1，GU=3.64.7：1流行趋势近十年来呈下降趋势比例DU：GU=23：1二、病因消化性溃疡是胃十二指肠黏膜侵袭因素与黏膜保护作用失衡的结果。正常情况下，黏膜能够抵御这些侵袭性因素的损害作用，维持黏膜的完整性。胃溃疡（GU）主要是防御修复因素减弱，而十二指肠溃疡（DU）主要是损害因素增强所致。侵袭因素保护因素胃酸、胃蛋白酶最主要的侵袭因素幽门螺杆菌最常见的病因药物：非甾体类抗炎药：水杨酸、保泰松、消炎痛胆盐乙醇遗传因素胃十二指肠异常运动心理因素全身疾病吸烟与饮酒黏膜屏障胃蛋白酶弥散的物理屏障黏
3、液碳酸氢盐屏障保护胃液与黏膜间高pH梯度胃黏膜丰富的血流量上皮细胞快速更新前列腺素表皮生长因子保持和促进上皮再生（一）、损害因素1幽门螺旋菌（Hp）感染：Hp感染是消化性溃疡主要病因。（1）Hp感染率：DU患者中Hp感染率为90%-100%，GU为80%-90%。（2）Hp感染影响黏膜防御功能与损害因子之间的平衡：诱发局部炎症和免疫反应，损害粘膜自身防御修复机制；增加胃酸和胃液素的分泌，增加侵袭因素。（3）Hp感染影响溃疡的愈合质量：根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。2非甾体类抗炎药（1）NSAID对消化性溃疡的影响：诱发消化性溃疡的发生；妨碍溃疡愈合；增加溃疡复发率；诱发溃疡出血及
4、穿孔等合并症的发生。（2）NSAID的损害作用：破坏胃黏膜屏障保护作用；抑制前列腺素合成，3胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化所致。（1）胃酸分泌的途径：组胺H2受体；胃泌素受体；乙酰胆碱受体；H、KATP酶。（2）胃酸分泌增多的影响因素：壁细胞总数增多；壁细胞对刺激物敏感性增强；胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷；迷走神经张力增高。（3）十二指肠溃疡病人多数胃酸分泌增高，MAO10mmolh者极少发生溃疡。（4）胃溃疡病人胃酸分泌多属正常甚至偏低。（5）胃蛋白酶：由主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活而来；PH4时失去活性；在酸性环境下可降解蛋白质分子，导致黏膜损害。4遗传
5、因素5胃十二指肠运动异常（1）胃溃疡病人：胃排空延迟和十二指肠胃反流（2）十二指肠溃疡病人：胃排空加快，导致十二指肠球部酸负荷量增加，黏膜易遭损伤。6心理因素7全身疾病8吸烟与饮酒（二）、防御因素1黏液碳酸氢盐屏障2黏膜血流量3黏膜上皮细胞再生更新4前列腺素5表皮生长因子三、发病机制（1）Hr幽门螺杆茵消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率高。在十二指肠溃疡的检出率约为90，胃溃疡约为7080。人群中感染幽门螺杆菌者15发生消化性溃疡。成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降。常规抑酸剂治疗溃疡后年复发率为50一70，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5以下。幽门螺杆菌感染导致十二指肠溃疡是幽门螺杆菌
6、、宿主和环境因素三者相互作用的结果。胃溃疡的发生是由于幽门螺杆菌感染引起的胃黏膜炎症消弱了胃黏膜的屏障功能。（2）pH胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是胃酸胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，故得名。胃酸在溃疡形成过程中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对黏膜具有侵袭作用。必须指出，十二指肠溃疡和胃溃疡的发病机制是不同的。十二指肠溃疡多伴有高胃酸，胃溃疡则否。十二指肠溃疡患者高胃酸的特点十二指肠溃疡患者高胃酸的原因患者BA0和MA0增高（MA0增高者占2050）MAo1OmmoLh很少发生十二指肠溃疡壁细胞总数小于lO亿个很少发生十二指肠溃疡壁细胞总数增加，可达正常人1.
7、52.0倍壁细胞对刺激的敏感性增强胃酸分泌的负反馈机制发生缺陷迷走神经张力增高（3）非甾体抗炎药（NSAID）NSAID是引起消化性溃疡的另一常见病因。长期服用NSAID的患者约10一25可发现消化性溃疡。NSAID引起的溃疡以胃溃疡较十二指肠溃疡多见。NSAID通过消弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病，损害作用包括局部作用和系统作用，系统作用是主要致溃疡机制，主要是通过抑制环氧合酶（COX）而起作用。（4）其他因素吸烟、遗传、应激、胃、十二指肠运动异常等。【三 临床表现】1十二指肠溃疡与胃溃疡的区别十二指肠溃疡（I）U）胃溃疡（GU）好发部位球部（前壁较常见）胃角和胃窦小弯发病年龄青
8、壮年中老年，比DU晚10年发病机理主要是侵袭因素增强主要是保护因素减弱BA0增高正常或偏低MA0增高（20一50）正常或偏低与NSAID关系5的DU与之有关25的GU与之有关与应激关系明显不明显与饮食关系高盐饮食易发生GU与血型关系0型血易患DUHp检出率907080疼痛餐前痛一进餐后缓解一餐后24小时再痛一进食后缓解。餐后l小时疼痛一12小时逐渐缓解一下次迸餐再痛腹痛特点多为饥饿痛，夜间痛多见，节律性疼痛多见多为进食痛，夜间痛少见，节律性疼痛少见癌变否癌变率2cm的溃疡。药物治疗效果差，愈合较慢，易发生慢性穿透或穿孔老年人消化性溃疡症状多不典型；Gu多于DU；胃体上部、高位溃疡、巨大溃疡多见
9、需与胃癌鉴别；无症状或症状不明显者多见，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见无症状性溃疡15的消化性溃疡患者无症状，而以出血、穿孔为首发症状可见于任何年龄，老年人多见，NSAID引起的溃疡近半数无症状胃泌素瘤也称ZollingerEllison综合征，是胰腺非8细胞瘤分泌大量胃泌素所致肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性。基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，常规治疗无效溃疡部位不典型，溃疡常常位于胃、十二指肠球部和降部、横段或空肠近端易出血、穿孔、梗阻、复发【四 实验室检查、诊断、鉴别诊断和并发症】1实验室和其他检查（1）胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。（2）x线钡餐检查适合于对胃镜检查有
10、禁忌或不愿接受胃镜检查者。龛影是确诊溃疡的直接征象，而局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示有溃疡可能。（3）幽门螺杆菌检查分经胃镜的侵入性检查和不经胃镜的非侵入性检查两种。2诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊有赖胃镜检查。 x线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。3良、恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多胃酸正常或偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径多2.5cmx线龛影壁光滑，位于胃腔轮廓之外周围胃壁柔软，可呈星状集合征龛影边缘不整，位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁僵硬，呈结节状，向溃疡集聚的皱襞有融合中
11、断现象内镜圆形或椭圆形，底平滑溃疡周围黏膜柔软，皱襞向溃疡集中形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔溃疡周围因癌性浸润而增厚，可有糜烂出血内镜活检确诊确诊4消化性溃疡的并发症出血15一25患者可并发出血。出血是消化性溃疡最常见并发症，也是上消化道大出血最常见病因1025的患者以消化道出血为首发症状；十二指肠溃疡比胃溃疡更易出血穿孔穿孔率1一5。穿孔合并出血占10梗阻发生率2一4。主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起癌变十二指肠溃疡不癌变；胃溃疡癌变率在1左右。癌变常发生在溃疡边缘，故活检时应取此处组织【五 治疗】（一）治疗目的消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。（二）一般治
12、疗戒酒烟、避免过度劳累和精神紧张，注意饮食规律。（三）药物治疗根除幽门螺杆菌；抑制胃酸分泌（H：RA、PPI）；保护胃黏膜。1.根除幽门螺杆菌三联治疗见下表。质子泵抑制剂或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20 mg bid7天克拉霉素500 nag bid7天枸橼酸铋钾240 mg bid7天阿莫西林l000 mg bid7天甲硝唑400 mg bid7天以上任选l种以上任选2种根除幽门螺杆菌结束后的抗溃疡治疗继续给予常规抗溃疡药物1疗程。十二指肠溃疡患者总疗程为PPI24周，或H2RA 46周。胃溃疡患者总疗程为PPI 46周，或H2RA 68周。2.抑制胃酸药物药物类别代表药作用机理副作用或注意事
13、项碱性抗酸NaHC0，A1（OH）3碱性药物中和胃酸已淘汰，只出现在早年试题中抗胆碱药阿托品可抑制胃酸分泌，但可引起胃排空障碍已淘汰，只出现在早年试题中胃泌素受体拮抗剂丙谷胺抑制经胃泌素途径的胃酸分泌已淘汰，只出现在早年试题中H2受体拮抗剂西咪替丁抑制基础胃酸及刺激的胃酸分泌作用：法莫替丁雷尼替丁=尼扎替丁西咪替丁适合根除幽门螺杆菌完成后续治疗，及长程维持治疗质子泵抑制剂奥美拉唑抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用最强，最持久特别适合难治性溃疡、NSAID溃疡患者不能停服NSAID者 3.胃黏膜保护剂药物作用机理副作用硫糖铝粘覆在溃疡面阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌便秘枸橼酸铋钾与硫糖铝相似，有较强抑制幽门螺杆菌的作用舌苔发黑，长期服用导致铋中毒前列腺素类药（米索前列醇）抑制胃酸分泌增加黏膜血流量增加胃十二指肠黏膜黏液和碳酸氢盐分泌主要用于NSAI
