1、护理事业编复习资料内科护理学循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理概述框架图常见症状护理心力衰竭病人的护理（水泵坏）心律失常病人的护理（电线坏）心脏瓣膜病病人的护理（泵内部坏）冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理（管堵）病毒性心肌炎病人的护理（感染）高血压病人的护理（管道问题）心脏即水泵常见症状护理一、心源性呼吸困难护理 原因左心功能不全肺淤血肺水肿通气/换气异常呼困临床表现劳力性呼困最早出现，活动时加重，休息缓解阵发性夜间呼困常发生在夜间，于睡眠中突然憋醒。重者可发展为急性肺水肿咳粉红色泡沫样痰，亦有病人呼吸深快，可闻哮鸣音，称心源性哮喘端坐呼吸心功能不全后期表现，不能平卧，被迫采取坐位
2、或半卧位护理措施 观察病情呼吸困难程度，观察血压心率心律尿量等调整体位心衰-夜间半卧位；急性肺水肿-坐位双腿下垂休息适当体力活动正确用氧一般给予中等流量24L/min、中等浓度29%37%氧气吸入。急性肺水肿病人吸入经30%50%乙醇湿化的氧气用药观察抗心衰、抗感染药物治疗，滴速2030滴/分，防止急性肺水肿发生稳定情绪安慰疏导病人以减慢心率二、心前区疼痛护理（一）原因心绞痛、心肌梗死是最常见的原因，梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神经症亦可引起心前区疼痛，但与精神刺激和环境因素密切相关。（二）临床表现 疾病疼痛特点心绞痛、急性心梗胸骨后阵发性压榨
3、样痛活动或情绪激动诱因主动脉夹层胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛心包炎、胸膜炎呈刺痛，持续时间较长，可伴有咳嗽、呼吸困难等心血管神经症与情绪变化有关（三）护理措施 疼痛的观察心前区疼痛的部位、性质、持续时间、有无诱发因素、伴随症状等减轻疼痛，预防复发给病人创建良好的休息环境，协助患者满足生活需要。遵医嘱给予镇静药、镇痛药、扩血管药或进行病因治疗。对不同患者作针对性健康指导心理护理观察病人的情绪状态，耐心解释三、心悸护理 原因心律失常、甲亢、严重贫血、剧烈活动、精神紧张等多种原因护理措施病情观察注意脉搏和心跳的频率及节律变化，测心率、心律、血压等，出现呼吸困难、胸痛、晕厥等及时联系医师心理护理耐
4、心解释，减少焦虑四、心源性水肿护理 本质组织间隙水多了原因最常见的是右心衰竭或全心衰竭临床表现特点心源性水肿的特点是早期出现在身体低垂及组织疏松的部位时间常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失护理措施 饮食护理低盐、高蛋白、易消化饮食维持体液平衡，纠正电解质紊乱观察尿量和体重的变化，控制输液速度11.5ml/min为宜，监测电解质，及时处理皮肤护理保持床单和病人内衣的清洁、干燥；阴囊水肿病人可用托带支托阴囊；避免烫伤，防止继发感染及褥疮五、心源性晕厥 本质心排量突然骤减、中断或严重低血压一过性脑缺血、缺氧病因严重心律失常、主狭、心梗、高血压脑病等护理措施了解病史充分了解诱因，发作时间等避免诱
5、因避免劳累、情绪激动等处理置于通风处，头低脚高位，清除口、咽中的分泌物药物治疗心律慢-阿托品、异丙肾、或人工起搏；心律失常-抗心律失常等心力衰竭病人的护理一、慢性心力衰竭（一）病因及发病机制 病因心肌损害冠心病最常见心脏负荷过重后负荷（压力负荷）动脉压力增高如：高血压、主A瓣狭窄、肺A高压和肺A瓣狭窄（出不去）前负荷（容量负荷）二尖瓣、主A瓣关闭不全，房室间隔缺损，动脉导管未闭（返回多）后夫压力高，心胸狭而窄，前夫肚量大，不闭缺心眼续表 诱因感染特别是呼吸道感染是最常见，最重要的诱因压力劳累过度、精神紧张、情绪激动等循环血量过多或锐减，如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等心
6、律失常快速心律失常，如房颤、室颤等其它治疗不当，水、电解质、酸碱平衡紊乱等（二）临床表现 左心衰右心衰特点肺循环淤血，心排量减低体循环淤血主要表现劳力性呼困最早出现，夜间阵发性呼吸困难典型，晚期：端坐呼吸，严重者：急性肺水肿体静脉淤血症状，早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿咳嗽咳痰咯血白色泡沫痰粉红色泡沫痰因急性心衰导致肺泡和支气管淤血不明显体征心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，可有交替脉（左心衰竭特征性体征）。双肺底湿啰音颈V怒张，肝-颈静脉回流征（具特征性）心脏左室扩大为主右房右室大其它症状乏力，疲倦，头晕心排量不足，肾少尿BUN，CRE发绀：由于体循环静脉淤血，
7、血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多全心衰左心衰右心衰（三）心功能分级 分级临床表现级体力活动不受限制（上6楼）级体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸（3楼）级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征（1楼）级体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征（躺床上）（四）辅助检查 X线检查心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据。Kerley B线是慢性肺淤血特征性表现超声心动图准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况，正常射血分数50%有创检查肺动脉导管监测血流动力学，了解左心室功能放射性核素检查判断心室腔大小，计算射血分数和左心室最大充盈速率（五）
8、治疗原则 利尿、强心、扩血管 病因控制高血压、积极控制感染等减轻心脏负担休息限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷，最基本治疗方法饮食低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限水吸氧给予持续氧气吸入，流量24L/min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难利尿剂排出体内潴留体液前负荷心功能改善排钾利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米不良反应：低钾保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶，利尿弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿，减少排钾扩血管药物通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。 作用机制代表药物备注扩张小静脉硝酸酯制剂为主硝酸甘油0.30.6mg舌下含服；硝酸异山梨醇2.510mg舌下含化扩张
9、小动脉ACEI，1受体阻滞剂等ACEI可逆肥厚降死率正性肌力药物治疗心衰的主要药物，尤其对快速心律失常患者最佳。（1）洋地黄类药物 临床最常用的强心药物，正性肌力负性传导作用。1）适应症：房颤合并心衰首选。2）禁忌：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。3）常用药：地高辛0.25mg，口服1次/日。23h血浓度达高峰，48h获最大效应，适用于中度心衰的维持治疗。毛花苷C静脉注射后10min起效，24h总量0.81.2mg。适用急性心衰或慢性心衰加重，尤其适用于心衰伴房颤。4）洋地黄中毒：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。胃
10、肠道反应。特征：快速性心律失常（室早二联律最常见）+伴有室房传导阻滞。常见毒性反应有：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等。心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性期前收缩二联律最为常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。（2）受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静点，小剂量开始，逐渐增加用量。适用急性心肌梗死伴心衰病人；大剂量可维持血压，用于心源性休克。（3）磷酸二酯酶抑制剂：正性肌
11、力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。受体阻滞剂 可降低病人死亡率、小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。此类药物患有支气管痉挛性疾病、心动过缓、度以上包括度的房室传导阻滞的病人禁用。慢的喘的不用（六）护理措施 1.休息与活动 心功能级不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动：6楼心功能级可适当从事轻体力工作和家务劳动：3楼心功能级日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动：1楼心功能级绝对卧床休息2.病情观察观察水肿、合理吸氧、监测电解质，预防洋地黄中毒、观察下肢早期发现血栓等。右心衰致体循环淤血、水钠潴留，故最常见的护理诊断是体液
12、过多。3.输液的护理控制滴速，防止诱发急性肺水肿。4.饮食护理高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食，少量多餐，避免过饱，限制水、钠摄入如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入5g。5.用药护理 利尿剂准确记录尿量，定期测体重，监测电解质洋地黄服药按时按点服药，如漏服，下次不补服，以免洋地黄中毒，病人心率60次/分停药；监测血药浓度洋地黄中毒发现立即停洋地黄、排钾药，并予补钾，快速纠正心律失常，缓慢心律失常-阿托品0.51mg或起搏器血管扩张剂应用硝酸酯制剂应观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等；应用ACEI需预防直立性低血压等二、急性心力衰竭（
13、一）病因：急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过快等。（二）临床表现急性左心衰最常见，突发重度呼吸困难，3040次/分，咳嗽，咯大量粉红色泡沫痰，BP下降等。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。（三）治疗原则 体位减少静脉回流，置病人于两腿下垂坐位或半卧位。吸氧高流量（68L/min）氧气，加入3050%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。镇静皮下注射或静推吗啡310mg，伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。利尿静脉注射呋塞米2040mg强心毛花苷丙（西地兰）0.4mg缓慢静脉注射，重度二尖瓣狭窄病人禁用，急
14、性心梗24h内一般不宜使用（窄的梗的不用）扩血管硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉平喘静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛激素降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿（四）护理措施1.充分休息取坐位或半卧位，双腿下垂，防止静脉血栓形成和皮肤损伤的发生。2.饮食 高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。3.病情监测监测生命体征，观察肺部啰音的变化，监测血气。观察尿量，严格记出入量。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分。4.心理护理精神安慰及心理支持。5.用药护理（1）洋地黄要稀释，慢推，注意心电图变化及毒副作用，用吗啡注意呼吸、心率
15、。（2）血管扩张剂注意输液速度和血压，防止低血压，硝普钠要避光，现配现用。（3）使用利尿剂需严格记出入量，注意电解质。心律失常病人的护理窦性心律失常（窦房结起搏，正常60100次/min） 心率心电图特点治疗窦速100150次/分，可高达200次/分频率100次/min，P-P间隔0.6s一般不治疗，必要时受体阻滞剂窦缓60次/分频率60次/分，P-P间隔1s阿托品、异丙肾、必要时予起搏器窦性心律不齐60100次/分，快慢不规则窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差0.12S以上通常不治疗正常心电图窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐期前收缩 概念窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲
16、动引起的心脏搏动，根据异位起搏点不同，分房性、房室交界区性和室性期前收缩频发性期前收缩5个/分称频发性期前收缩二联律每一个窦性搏动后出现一个期前收缩三联率、成对期前收缩三联律：每两个窦性搏动后出现一个期前收缩成对期前收缩：每一个窦性搏动后出现两个期前收缩病因 健康人过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因、器质性心脏病、药物等器质性心脏病冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩其它电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩心电图特征1.房性期前收缩P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前
17、收缩后有不完全代偿间歇（下图）。2.房室交界区性期前收缩 提前出现QRS波群，逆行型P波，出现在QRS波群前，P-R间期0.12秒。或出现在QRS波后，R-P间期0.20秒。也可出现在QRS波之中。期前收缩后大多有完全代偿间歇。3.室性期前收缩QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限0.12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇（下图）。临床表现偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱，听诊第一心音增强，第二心音相对减弱甚至消失。治疗原则 病因治疗治疗病因，消除诱因偶发期前
18、收缩不需特殊治疗症状明显，呈联律的期前收缩频发房性、交界区性期前收缩维拉帕米、阻滞剂等室性期前收缩利多卡因、美西律、胺碘酮等洋地黄中毒引起的室性期前收缩停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗颤动 房颤室颤病因风湿性心瓣膜病、甲亢等急性心梗、洋地黄中毒等临床表现心室率150次/分，可有心悸、气促、心前区不适等症，心室率150次/分钟，心排出量晕厥、肺水肿、心绞痛或休克。持久性房颤血栓动脉栓塞。听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐。短绌脉表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到心电图窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率35060
19、0次/分钟，QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，常在100160次/分QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异治疗急性期首选电复律，心衰合并房颤最佳选择为洋地黄立即非同步电除颤心脏瓣膜病病人的护理腔V右房三尖瓣右室肺A肺肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A体循环一、临床类型与临床表现（一）二尖瓣狭窄 二尖瓣口面积正常46cm2。中度狭窄（1.5cm2）甚至重度狭窄（1cm2）过程左心房扩张超过代偿极限肺淤血肺A高压增加右心室后负荷右心室肥大，甚至右心衰体循环淤血症状：劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状伴有咳嗽、咯血随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间
20、呼吸困难严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰右心衰胃肠道和体循环淤血食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿腔V右房三尖瓣右室肺A肺肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A体循环体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；面颊紫红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”辅助检查（1）X线（2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12秒，并伴有切迹。常有心律失常，房颤最常见。（3）超声心动图：是明确诊断的可靠方法。（二）二尖瓣关闭不全 症状较重者疲倦、心悸、劳力性呼吸困难 等左心功能不全的表现后期右心功能不全表现体征最重要心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征触诊心尖搏动增强并向左
21、下移位听诊第一心音减弱；肺A瓣区第二心音亢进辅助检查 X线见后心电图急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。也可有右心室肥厚征，常出现房颤超声心动脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高（三）主动脉瓣狭窄 症状典型劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主狭典型的三联征后期夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿体征最重要主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征触诊主动脉瓣区可触及收缩期震颤辅助检查（1）X线（2）心电图：重度狭窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改变。可有房颤、房室传导阻滞及室性心律失常。（3）超声心动图
22、：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。（四）主动脉瓣关闭不全 症状轻者可无症状重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕体征听诊第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音视诊颈动脉搏动明显其他脉压增大，周围血管征-如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征等辅助检查 X线急性期可有肺淤血或肺水肿征慢性期左心房、左心室增大，升主动脉继发性扩张。可累及整个主动脉弓。左心衰可有肺淤血征ECG急性者常见有窦性心动过速和ST-T非特异改变慢性者可有左心室肥厚超声心动M型显示二尖瓣前叶或室间隔舒张期纤细扑动，是可靠的诊断征象难点驾到鉴别诊断 X线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭
23、窄 梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导主动脉瓣狭窄-主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）收缩期粗糙、喷射性杂音颈部传导主动脉瓣关闭不全靴形主动脉二区胸骨左缘第3肋间舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般；递增递减颈部传，A2减弱伴震颤；主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减；穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。并发症 充血性心衰首要潜在并发症，本病就诊 和致死的主因心律失常房颤最多见亚急性
24、感染性心内膜炎心内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见栓塞二狭伴房颤脑动脉栓塞最为常见下肢静脉血栓脱落可导致肺栓塞治疗原则 内科治疗保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主手术本病治疗的根本方法介入（经皮瓣膜球囊扩张术）中、重度单纯二狭，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左心房无血栓的病人可用护理措施（一）休息与活动 按心功能分级安排活动适当活动能防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘合并主动脉病变者限制活动风湿活动期卧床休息，活动时出现不适，立即停止活动并予34L/min吸氧（二）预防和护理风湿复发休息、保暖、药物（三）预防和护理心衰 预防疾
25、病预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅输液严格控制入量及静脉输液滴速心衰处理置病人半卧位，予吸氧，予低热量、易消化饮食，少量多餐，适量补充营养，提高机体抵抗力（四）防止栓塞发生 预防下肢V血栓避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力避免血栓脱落合并房颤者服阿司匹林，附壁血栓形成者避免剧烈运动或体位突然改变观察栓塞征兆脑栓塞言语不清、肢体活动受限、偏瘫四肢A栓塞肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变肾A栓塞剧烈腰痛肺A栓塞引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等（五）亚急性感染性心内膜炎的护理 无菌观念严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发疾
26、病护理急性细菌性心内膜炎时应注意休息，做血培养以查明病原菌观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况饮食护理合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理本质冠状动脉粥样硬化引起的缺血性疾病一过性缺血：心绞痛；完全堵塞：心梗分度堵塞血管面积25% 轻 2550% 中 75%重。左前降支最容易堵。一、心绞痛（一）病因冠脉硬化冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞冠脉血流减少心肌缺血、缺氧缺氧（血）后代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢心绞痛。（二）临床表现 疼痛部位以胸骨体中段或上段最常见，可波及心前区，可放射至左肩、左臂内侧疼痛性质压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感持续时间35分钟内，一般15分钟缓解方式休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解诱因常因体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、休克等情况体征发作时可有心率增快，暂时血压升高，可出现交替脉（三）辅助检查 心电图缓解期可无特殊。发作期可见ST段压低0.1mV，T波低平或倒置冠脉造影可发现冠脉系统病变的范围和程度运动负荷试验运动中出现典型心绞痈，心电图有ST段水平型或下斜型压低0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性（四）治疗
