1、整理二级医院评审标准与评价细则广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）一、医院管理（ 190分）项目内评 审 标 准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容1、职能科室： 设办 1、标准中所列科公室、医务科、质 室齐全，每缺一控科、院感办、门诊办、护理部、人3查人事资料和职工花名册。科扣0.5分；2、科室主任配备事科、财务科、总 齐全，每缺一科务科、信息科等。 扣0.5分；2、临床科室 :一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科） 、口（一）科室设置(10分)腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科 .二级临床科室：内科：应有
2、 4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设 3个以上3 同上。1、一级科室每缺一科扣 0.4分；二级科室缺科扣0.2分。.专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准 )。每个重点专科具有 15张以上床位数和必1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于 15张扣0.5分。要的医疗设备。3、医技科室 :设药剂科、 检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、2 同上。每缺一科扣 0.2分。消毒供应室、 内窥镜室、营养室、超声、 心电图、脑电图等。4、其他科
3、室：图书馆、 病案统计室。1 同上。每缺一室扣 0.3分。项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容听汇报、查资料。了解： 1、人员1、医院核定床 学历、资历、专1、病床少于 200位数200张以 3 业年限； 2、技张不能定为二级上。 术职务、职称任 医院。命； 3、技术挡案； 4、人员编制。（二）人力资源(20分)2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5 ，卫技人员与床位比为1.10 ：1，病床护士与床位比为 0.40 ：13、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。34员之比每低 0.1扣0.2分。3、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣
4、0.2分。护理人员比例每低 1个百分点扣02分。2、病床与工作人4、一级科室和 4、一级科室、 重重点专科学科带头人、 科主任4点科室主任不是副主任医师一科必须是副主任 扣05分； 二级科医师；二级科室 室主任不是主治主任应是主治医师一科扣 05以上医师担任。 分。查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。 1、抽查 2一3个科室了解各类卫技人员的结构5 、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。3比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。 2、了解卫生技术人继续教育制1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。2、卫生技术人员继续教育无总结扣 1分，经费投入不到位
5、适当扣分。度、计划、总结及经费投入。 3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。查阅相关资料。了解职能科室负责人，临床、6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。3医技科室主任的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少 24个学时。职业化管理培训达不到要求， 每1人扣1分。（查培训证书、学分证、培训记录）项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容1、医院应依据法律法规制订相应的制度规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构 1、无相应的制管理条例 、医 度、规范等文件疗事故处理条扣1分。2、培训例、执业医师率低于 8
6、0%扣 11、严格执行医 法、护士条分。3、无督促检疗卫生管理法 5 查执行记录扣 1例、传染病防律、法规。 治法、输血 分。4、考试考核法、母婴保护有1人不合格扣 1法等。 2、提 分。5、有较严重供法律法规督 违法行为者，此促检查的记录 项不得分。和整改措施。 3、组织相关人员（三）培训、考试、考依 核。 4、检查法法 律法规执行情执 况。业(20分)2、按医疗机构管理条例 的1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即规定，医院具备 核验医疗机构 停业补办手续。卫生行政部门 5 2、诊疗科目与执执业许可证及审批的执业许 其诊疗科目。 业许可证不符，可证和相应的 发现一个不符该诊疗科目文本
7、。 科立即停业并扣2分。现场考核。抽查3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。52一3个科室医务人员名单、学历、职称了解有无非卫生技术人员从事诊疗发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣2分并立即纠正。活动。4、医院应执行现场考核。抽查 卫生技术人员无执业医师法 2一3个科室医执业证，发现 1护士管理条 5 人扣1分，如有违务人员，查验执例等法规。 执 业资格证及执法行医， 1人扣1业卫技人员执 业证，校验其执 分。业资格准入管 业地点、执业范理。 围，了解有无违法执业行为。机1、医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。 各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4
8、提供医院组织架构模式图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及工作计划和工作总结。无医院组织架构模式图扣 1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室 （四）组 无计划、无总结一科扣 1分。 织构和管理(20分)2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。4查年度工作规划中长期发展规划文件。1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣 1分。3、医院有完整无相关规章制度的规章制度和 查医院管理的 缺一项扣 1分，抽各类人员岗位 4 考3名科室领导，各项规章制度职责，职工熟悉 和岗位责任制。 有1人不了解本本职工作。岗位职
9、责扣 1分。项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容查阅医院院长任期目标责任制文件。 2、了4、实行院长负解院长目标责责制，建立科学 任制的实施情决策机制， 况，对“三重一 1、无院长目标责“三重一大” 大”事项（重大 任制扣 1分。2、事项经集体讨 事项决策、重要 院长从事管理时论并按规定程 4人事任免、重要 间少于三分之二序报批。 院领导 项目安排、大额扣1分。3、重大把主要精力用 度资金使用情 事项未经集体讨于医院管理工 况）有无集体讨 论扣3分。作，推进医院管论。 3、了解院理职业化进程。 领导深入科室、现场办公、查房情况。 4、院长任期目标责制的实施情况。5
10、、建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、 行政办公会、 中层干部会、 职工代表大会等。 行政查房制度： 医疗护理质量、 医疗安全隐患、 安全保卫工作、 后勤2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实 1项扣0.5分。行政查房缺 1项纪录扣 1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。保障等（每月查房一次 )6 、建立院务公开制度， 行使民 2主权力查院务公开宣传教育活动情况，查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建无院务公开宣传栏扣1分，内容不符流于形式扣 1分。设等公开情况。查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处1、有突发事
11、件理预案。（含应 无突发公共卫生（突发公共卫 急队伍组织、应 事件、灾害事故（五） 生事件、 灾害事 急设备、药品、 处理预案或不完5应 故）应急预案并 通讯、接纳成批 备扣3分。无组织急 组织演练。 伤病员的预备 演练扣 2分。管 方案）。并组织理 演练方案，活动(15记录。分)参加本地区急2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医参加急救任务不得力，造成不良影响扣 3分。疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门） 。3、及时、妥善查资料，了解是 发现院内重大事处理医院内突 5否因管理不善 件处理不及时扣发事件。 造成重大事故。 3
12、分。项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容1 检查医院1 、医院信息化建设规划、组织机构、经费保障、规章制度和操作规程。（六）信息3信息化建设规划、年度计划和预算。2 建立专职管理机构( 信 息 中心等 )和岗位职责， 该机构不能挂靠其他部门内。3 制定医院网络和计算机使用管理制度和无规划或计划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理机构和岗位职责扣0.5 分，机构挂靠其他部门内扣0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5管操作规程。理(42分)2、根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定， 满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反
13、馈有关医院管理和临床信息。3根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。不能满足管理临床、 护理、医技等部门需要扣2分.3 、严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。41 检查是否系统安全、 数据安全及应急措施。2 检查信息系统主机房各项安全措施情况。3 是否有防病毒、 防火墙、入侵监测等软件或硬件设备。4 是否有数据备份、 服务器备份和网络线路备份措施。5 是否有应急措施。6 是否实行信息系统操作权限分级管理，是否
14、有管理人员授权机制。1 没有独立的主机房扣 1分。2. 没 有应急 措施扣1分。3没有防病毒、 防火墙、入侵监测等软件 或硬件 设备扣 0.5 分。 4.没有数据备份、服务 器备份 和网络 线路备 份措施扣 0.5 分。5未实行信息系统 操作权 限分级管理扣 0.5分。 6没有管理人 员授权 机制扣 0.5 分。各项措 施不完 善适当扣分。4、图书馆 （室）管理按广东省医院图书馆管理规范 要求进5现场考核、检查。无制度扣 1分，服务不规范适当扣分。行管理。按广东省病历书写规范进行检查。检查要点： 1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。 2、病案首5、病案按广东省病历书写规范管理。5页要完整无
15、缺项。3、使用 ICD编码，编码错漏率少于 1%，4、要点中有一条达不到扣 1分。登记及索引完备。 5、首页诊断和手术操作名称规范。 6、有病案质量检查制度并做好质控记录。项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容、查阅有关资料及管理制度落6、建立病案并落实病案管理制度。3实情况。 有保障病历的安全制度、病历借阅有一项达不到要求扣1分。管理制度及实施情况。要点1、6、8达不7、统计室管理。到扣0.5 分,各种统计、 编码 1. 医院统计人 要点2达不到扣都必须采用国家和部颁标准，7员必须具有国家认可的上岗1.5 分,要点3、5、7达不严格执行卫生 证。 到扣1分厅的报表
16、制度。 要点4达不到扣0.5 分；2. 准确、及时、全面完成各项规定报表。3. 必须用病案首页统计原始资料 , 保证统计数据质量。4. 主要诊断选择、 ICD 编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。5. 从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。6. 有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。7. 每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。8. 有健全的统计台帐, 住院死亡病人一览表 ,住院抢救危重病人一览表 , 住院手术病人一览表为必备台帐
17、。8. 完成以下统计项目。121. 病床使用率 80 -90%以上一项达不到扣 1分2、出院病人平均住院日 12天3. 入出院诊断符合率 95%4. 手术前后诊断符合率 90%5. 急危重症抢救成功率 80%6、择期手术患者术前平均住院日 3天7.临床主要诊断与病理诊断符合率 90%项目内评审标准分值检查方法判 定结果扣分得分扣分原因容8. 治愈好转率 90%9. 病床周转次录 20次 / 年10. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%11. 及时完成政府指令性任务完成率 100%1、医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管
18、理。3查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。医院一切收入未归财务科管理不得分。查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否 落实。要点： 1、2、按照会计法医院会计 会计科目设置（七）财务管理(28分)制度 和医院财务制度 及国家有关规定、 设置会计科目， 建立帐簿、 进行会计核算、 编制会计报表及债权债务的核算。4是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。 2、收支标准有无制度要求。 3、银行存款、现金按规定管理、空白支发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣
19、 1分。票不出门。 4、帐务处理合法，不弄虚作假。3、按照预算法和财政部门预算管理的有 查核医院前一关规定，科学、合理、 真实、 完2年的财务预算、了解是否严格无财务预算，用款无计划扣 2分。整地编制医院 执行预算。收支预算， 并严格执行预算。4、医院建立财查核医院前一务管理和内部稽核、内部控制4年的财务决算、财务分析报告；不符合要求扣 2分。制度。加强医院 查医院成本核成本核算， 降低 算工作方案与运行成本。 实施效果。5、建立规范的经济活动决策机制和程序， 重大项目集体讨 查资料了解重 重大项目、大额论后按规定程 4大项目报批程 资金使用审批程序报批。 实行重 序。 序不到位扣 2分。大经
20、济事项领导负责制和责任追究制。6 、建立医院奖金分配综合目 3标考核制度查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣 1分，不按分配方案分发奖金扣 2分。7、医疗服务收查门诊处方、病费合理， 无乱收费、另立收费项5历，住院患者出院收费单（抽查发现1例乱收费扣5分。目等 20份病历）项目内评 审 标准分值检 查 方法判 定 结 果扣分得分扣分原因容8、医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准， 定期 未配备专职人员组织检查。 常用医疗服务项目明码标价， 设立3查看资料与实地考察。扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣门诊、住院价格 1分。信息查询电脑
21、，实行一日清单制提供查询。（八）医疗设备1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、 规章制度与人员职责。4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣 1分。管 2、建立健全设查核 3一5件大型设备管理不理 备、设施论证、 4 （100万元以到位，使用、维(15招标、 采购、 保 上）设备运行分 修、保养不好，分) 养、维修、 更新 一件扣 2分。析文件挡案、成和应用分析制 本分析的资料、度。 报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。3、按照大型医用设备配置管理办法 的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3抽查前二年购入100万元以上设备
22、的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣 2分。4、有保障设备于完好状态的制度与规范， 急救生命支持系统设备保持待用状态， 建立全4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣 2分。院应急调配机制。1、了解后勤为临床服务的工作制度与执行1、有后勤保障情况，是否做到管理组织， 规章 三通（水通、气制度和人员岗 通、电通） ，不位职责。 后勤保 发生三漏（漏（九）总务管障服务能坚持以病人为中心的服务理念， 满足医疗服务流程需要。 水、气、电、物资供应等3水、漏电、漏气）。2、查后勤员工的质量安全教育情况。 3、救护车配备齐全、保证医疗、检查项目有一项达不到扣 0.5 分.无节能评估方案和效果评估扣 1分理后勤保障满足 抢救转送病人(20医院运行。 有节 的需要。 4、洗 分)能评估方案和 衣管理符合规效果.范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。2、物资实行定额管
