整理二级医院评审标准与评价细则.docx
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整理二级医院评审标准与评价细则
广东省医院评审标准与评价细则(二
级综合医院,征求意见稿)
一、医院管理(190分)
项
目
内
评审标准
分
值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
1、职能科室:
设办1、标准中所列科
公室、医务科、质室齐全,每缺一
控科、院感办、门
诊办、护理部、人
3
查人事资料和
职工花名册。
科扣0.5分;
2、科室主任配备
事科、财务科、总齐全,每缺一科
务科、信息科等。
扣0.5分;
2、临床科室:
一级临床科室:
急诊科、ICU、内科、
外科、妇产科、儿
科、眼科、耳鼻喉
科(或五官科)、口
(一)
科
室
设
置
(10
分)
腔科、中医科、麻
醉科、皮肤科、康
复科、感染科.
二级临床科室:
内科:
应有4个以上
专科,设消化、心
血管、呼吸、血液
等。
外科:
应设3个以上
3同上。
1、一级科室每缺
一科扣0.4分;
二级科室缺科扣
0.2
分。
.
专科,设普外、泌
尿外科、骨科等。
妇产科:
设妇科、
产科。
儿科:
设儿内科、
新生儿科。
重点专科:
全院应
有2个以上重点专
科(以市卫生行政
部门核定为准)。
每
个重点专科具有15
张以上床位数和必
1
每缺一个重点专
科扣0.5分;每科
床位数少于15张
扣0.5分。
要的医疗设备。
3、医技科室:
设药剂科、检验
科、输血科(血
库)、病理科、
影像科、理疗
(可与康复科
合设)、手术室、
2同上。
每缺一科扣0.2
分。
消毒供应室、内
窥镜室、营养
室、超声、心电
图、脑电图等。
4、其他科室:
图书馆、病案统
计室。
1同上。
每缺一室扣0.3
分。
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
听汇报、查资
料。
了解:
1、人员
1、医院核定床学历、资历、专
1、病床少于200
位数200张以3业年限;2、技
张不能定为二级
上。
术职务、职称任医院。
命;3、技术挡
案;4、人员编
制。
(二)
人
力
资
源
(20
分)
2、病床与工作
人员之比较为
1:
1.3-1.5,卫
技人员与床位
比为1.10:
1,
病床护士与床
位比为0.40:
1
3、卫技人员占
全院职工总数
的75%,护理人
员占卫技人员
的50%。
3
4
员之比每低0.1
扣0.2分。
3、卫生技术人员
比例每低一个百
分点分点扣0.2
分。
护理人员比
例每低1个百分
点扣0·2分。
2、病床与工作人
4、一级科室和4、一级科室、重
重点专科学科
带头人、科主任
4
点科室主任不是
副主任医师一科
必须是副主任扣0·5分;二级科
医师;二级科室室主任不是主治
主任应是主治
医师一科扣0·5
以上医师担任。
分。
查资料了解卫
生技术人员梯
队建设情况。
1、
抽查2一3个科
室了解各类卫
技人员的结构
5
、卫技人员的
梯队建设结构
合理,继续教育
制度健全。
3
比例是否合理,
形成梯队。
原则
上要求:
高级、
中级、初级医
师”结构比例
合理结构。
2、
了解卫生技术
人继续教育制
1、各类卫技人员
结构比例不合理
扣1分。
2、卫生
技术人员继续教
育无总结扣1分,
经费投入不到位
适当扣分。
度、计划、总结
及经费投入。
3、
卫技人员继续
教育实施情况。
如学分登记及
考核情况。
查阅相关资料。
了解职能科室
负责人,临床、
6、各职能科室
负责人和临床、
医技科室主任
要接受相关管
理知识培训。
3
医技科室主任
的职业化管理
培训情况。
每人
每年至少参加
医院管理培训
不少24个学时。
职业化管理培训
达不到要求,每1
人扣1分。
(查培训证书、
学分证、培训记
录)
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
1、医院应依据
法律法规制订
相应的制度规
范、规章等实施
文件和组织培
训计划。
重点
是:
《医疗机构1、无相应的制
管理条例》、《医度、规范等文件
疗事故处理条
扣1分。
2、培训
例》、《执业医师
率低于80%扣1
1、严格执行医法》、《护士条
分。
3、无督促检
疗卫生管理法5查执行记录扣1
例》、《传染病防
律、法规。
治法》、《输血分。
4、考试考核
法》、《母婴保护
有1人不合格扣1
法》等。
2、提分。
5、有较严重
供法律法规督违法行为者,此
促检查的记录项不得分。
和整改措施。
3、
组织相关人员
(三)
培训、考试、考
依
核。
4、检查法
法
律法规执行情
执
况。
业
(20
分)
2、按《医疗机
构管理条例》的
1、医院无执业许
可证属非法行医
不得分,并立即
规定,医院具备核验《医疗机构停业补办手续。
卫生行政部门52、诊疗科目与执
执业许可证》及
审批的执业许其诊疗科目。
业许可证不符,
可证和相应的发现一个不符该
诊疗科目文本。
科立即停业并扣
2分。
现场考核。
抽查
3、医院不得使
用非卫生技术
人员从事诊疗
活动。
5
2一3个科室医
务人员名单、学
历、职称了解有
无非卫生技术
人员从事诊疗
发现非卫生技术
人员从事诊疗活
动1人扣2分并立
即纠正。
活动。
4、医院应执行
现场考核。
抽查卫生技术人员无
《执业医师法》2一3个科室医
执业证,发现1
《护士管理条5人扣1分,如有违
务人员,查验执
例》等法规。
执业资格证及执
法行医,1人扣1
业卫技人员执业证,校验其执分。
业资格准入管业地点、执业范
理。
围,了解有无违
法执业行为。
机
1、医院有健全
的科学管理体
系,有一个结构
合理、分工明
确、团结合作的
领导班子。
各职
能部门应配备
专职管理干部
负责管理。
4
提供医院组织
架构模式图与
分工明确的领
导班子成员名
单;提供职能科
室人员名单及
工作计划和工
作总结。
无医院组织架构
模式图扣1分,领
导班子结构不合
理、分工不明确
扣1分。
职能科室(四)
组无计划、无总结
一科扣1分。
织
构
和
管
理
(20
分)
2、医院有年度
工作计划和中、
长期发展规划
并做好执行计
划的检查、考
核、评价工作。
4
查年度工作规
划中长期发展
规划文件。
1、无年度计划扣
1分,无中长期规
划扣1分。
2、年度计划落实
不好扣1分。
3、医院有完整
无相关规章制度
的规章制度和查医院管理的缺一项扣1分,抽
各类人员岗位4考3名科室领导,
各项规章制度
职责,职工熟悉和岗位责任制。
有1人不了解本
本职工作。
岗位职责扣1分。
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
查阅医院院长
任期目标责任
制文件。
2、了
4、实行院长负
解院长目标责
责制,建立科学任制的实施情
决策机制,况,对“三重一1、无院长目标责
“三重一大”大”事项(重大任制扣1分。
2、
事项经集体讨事项决策、重要院长从事管理时
论并按规定程4
人事任免、重要间少于三分之二
序报批。
院领导项目安排、大额
扣1分。
3、重大
把主要精力用度资金使用情事项未经集体讨
于医院管理工况)有无集体讨论扣3分。
作,推进医院管
论。
3、了解院
理职业化进程。
领导深入科室、
现场办公、查房
情况。
4、院长
任期目标责制
的实施情况。
5、建立会议制
度和行政查房
制度。
会议制
度:
院务会、行
政办公会、中层
干部会、职工代
表大会等。
行政
查房制度:
医疗
护理质量、医疗
安全隐患、安全
保卫工作、后勤
2
查会议记录及
其落实情况。
查
行政查房记录
及发现问题的
整改措施及落
实情况。
缺1项会议制度
扣1分,会议决议
不落实1项扣0.5
分。
行政查房缺1
项纪录扣1分,发
现问题无整改措
施或落实不好扣
1分。
保障等(每月查
房一次)
6、建立院务公
开制度,行使民2
主权力
查院务公开宣
传教育活动情
况,查医疗质
量、医疗安全管
理、行风廉政建
无院务公开宣传
栏扣1分,内容不
符流于形式扣1
分。
设等公开情况。
查医院有无突
发公共事件、灾
害事故应急处
1、有突发事件
理预案。
(含应无突发公共卫生
(突发公共卫急队伍组织、应事件、灾害事故
(五)生事件、灾害事急设备、药品、处理预案或不完
5
应故)应急预案并通讯、接纳成批备扣3分。
无组织
急组织演练。
伤病员的预备演练扣2分。
管方案)。
并组织
理演练方案,活动
(15
记录。
分)
参加本地区急
2、承担突发公
共卫生事件和
灾害事故紧急
医疗救治任务。
5
救医疗网,能承
担突发公共卫
生事件和灾害
事故的紧急医
参加急救任务不
得力,造成不良
影响扣3分。
疗任务。
(查记
录、查询属地卫
生主管部门)。
3、及时、妥善
查资料,了解是发现院内重大事
处理医院内突5
否因管理不善件处理不及时扣
发事件。
造成重大事故。
3分。
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
1.检查医院
1、医院信息化
建设规划、组
织机构、经费
保障、规章制
度和操作规
程。
(六
)信
息
3
信息化建设规
划、年度计划和
预算。
2.建立
专职管理机构
(信息中心等)
和岗位职责,该
机构不能挂靠
其他部门内。
3.制定医院网
络和计算机使
用管理制度和
无规划或计划
扣0.5分,无预
算扣0.5分,无
专职管理机构
和岗位职责扣
0.5分,机构挂
靠其他部门内
扣0.5分,无规
章制度和操作
规程扣0.5
管
操作规程。
理
(42
分)
2、根据卫生部
《医院信息系
统基本功能规
范》的规定,满
足医院管理和
临床工作需要。
信息系统能及
时、准确、收集、
整理、分析和反
馈有关医院管
理和临床信息。
3
根据卫生部《医
院信息系统基
本功能规范》的
规定进行检查。
了解信息网络
是否健全,是否
满足医院管理、
临床、护理、医
技等部门的需
求。
信息分析和
反馈是动态的,
与时俱进的。
医院未建信息网
络不得分,不完
善根据情况适当
扣分。
不能满足
管理临床、护理、
医技等部门需要
扣2分.
3、严格执行信
息化的安全和
保密制度,保
障系统安全,
保护患者隐
私。
4
1.检查是否
系统安全、数据
安全及应急措
施。
2.检查信
息系统主机房
各项安全措施
情况。
3.是否
有防病毒、防火
墙、入侵监测等
软件或硬件设
备。
4.是否有
数据备份、服务
器备份和网络
线路备份措施。
5.是否有应急
措施。
6.是否
实行信息系统
操作权限分级
管理,是否有管
理人员授权机
制。
1.没有独立的
主机房扣1分。
2.没有应急措
施扣1分。
3.没
有防病毒、防火
墙、入侵监测等
软件或硬件设
备扣0.5分。
4.
没有数据备份、
服务器备份和
网络线路备份
措施扣0.5分。
5.未实行信息
系统操作权限
分级管理扣0.5
分。
6.没有管
理人员授权机
制扣0.5分。
各
项措施不完善
适当扣分。
4、图书馆(室)
管理按《广东省
医院图书馆管
理规范》要求进
5
现场考核、检
查。
无制度扣1分,服
务不规范适当扣
分。
行管理。
按《广东省病历
书写规范》进行
检查。
检查要
点:
1、有病案
管理委员会,定
期研究管理工
作。
2、病案首
5、病案按《广
东省病历书写
规范》管理。
5
页要完整无缺
项。
3、使用ICD
编码,编码错漏
率少于1%,4、
要点中有一条达
不到扣1分。
登记及索引完
备。
5、首页诊
断和手术操作
名称规范。
6、
有病案质量检
查制度并做好
质控记录。
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
、查阅有关资料
及管理制度落
6、建立病案并
落实病案管理
制度。
3
实情况。
有保
障病历的安全
制度、病历借阅
有一项达不到要
求扣1分。
管理制度及实
施情况。
要点1、6、8达不
7、统计室管理。
到扣0.5分,
各种统计、编码1.医院统计人要点2达不到扣
都必须采用国
家和部颁标准,
7
员必须具有国
家认可的上岗
1.5分,
要点3、5、7达不
严格执行卫生证。
到扣1分
厅的报表制度。
要点4达不到扣
0.5分;
2.准确、及时、
全面完成各项
规定报表。
3.必须用病案
首页统计原始
资料,保证统计
数据质量。
4.主要诊断选
择、ICD编码,
手术操作编码、
诊断符合情况,
确定要准确,各
项统计数据录
入计算机操作
无误。
5.从计算机网
络通过挂号、收
费,收集统计、
各医师门诊工
作量及工时数。
6.有健全的职
能科及临床科
室反馈信息的
制度。
定期向医
院领导报送统
计报表信息。
7.每年度编篡
《年度统计资
料汇编》。
汇编
收集内容丰富,
有重点、有对
比、有分析,同
时运用文字、表
格、图形形式表
现。
8.有健全的统
计台帐,住院死
亡病人一览表,
住院抢救危重
病人一览表,住
院手术病人一
览表为必备台
帐。
8.完成以下统
计项目。
12
1.病床使用率
≥80-90%以上
一项达不到扣1
分
2、出院病人平
均住院日≤12
天
3.入出院诊断
符合率≥95%
4.手术前后诊
断符合率≥90%
5.急危重症抢
救成功率≥80%
6、择期手术患
者术前平均住
院日≦3天
7.临床主要诊断
与病理诊断符合
率≥90%
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
8.治愈好转率
≥90%
9.病床周转次
录≥20次/年
10.重大医疗过失
行为和医疗事故
报告率100%
11.及时完成政
府指令性任务
完成率100%
1、医院设置一
个财务管理部
门,并按工作需
要科学设置会
计岗位。
医院的
一切财务收支、
核算必须纳入
财务部门统一
管理。
3
查核医院财务
科(处)人员岗
位设置是否合
理,有无健全的
工作制度,岗位
责任、分工合
理、职责明确。
医院有无一切
收入归财务科
统一管理。
无工作制度、工
作人员分工不合
理、职责不明确
扣2分。
医院一切
收入未归财务科
管理不得分。
查资料、凭证、
帐表,了解医院
财务工作是否
落实。
要点:
1、2、按照《会计
法》《医院会计会计科目设置
(七)
财
务
管
理
(28
分)
制度》和《医院
财务制度》及国
家有关规定、设
置会计科目,建
立帐簿、进行会
计核算、编制会
计报表及债权
债务的核算。
4
是否符合规定,
会计帐簿、会计
报表是否符合
规定。
2、收支
标准有无制度
要求。
3、银行
存款、现金按规
定管理、空白支
发现弄虚作假不
得分,每违反一
个要点扣1分。
票不出门。
4、
帐务处理合法,
不弄虚作假。
3、按照《预算
法》和财政部门
预算管理的有查核医院前一
关规定,科学、
合理、真实、完
2
年的财务预算、
了解是否严格
无财务预算,用
款无计划扣2分。
整地编制医院执行预算。
收支预算,并严
格执行预算。
4、医院建立财
查核医院前一
务管理和内部
稽核、内部控制
4
年的财务决算、
财务分析报告;
不符合要求扣2
分。
制度。
加强医院查医院成本核
成本核算,降低算工作方案与
运行成本。
实施效果。
5、建立规范的
经济活动决策
机制和程序,重
大项目集体讨查资料了解重重大项目、大额
论后按规定程4
大项目报批程资金使用审批程
序报批。
实行重序。
序不到位扣2分。
大经济事项领
导负责制和责
任追究制。
6
、建立医院奖
金分配综合目3
标考核制度
查医院有无奖
金分配方案和
综合目标管理
考核制度及实
施情况。
无分配方案、违
反规定扣1分,不
按分配方案分发
奖金扣2分。
7、医疗服务收
查门诊处方、病
费合理,无乱收
费、另立收费项
5
历,住院患者出
院收费单(抽查
发现1例乱收费
扣5分。
目等20份病历)
项
目
内
评审标
准
分值
检查方
法
判定结果
扣
分
得
分
扣分原因
容
8、医院配备专
职物价管理员,
严格执行医疗
收费标准,定期未配备专职人员
组织检查。
常用
医疗服务项目
明码标价,设立
3
查看资料与实
地考察。
扣1分;未明码标
价扣1分;未设立
价格信息查询扣
门诊、住院价格1分。
信息查询电脑,
实行一日清单
制提供查询。
(八)
医
疗
设
备
1、有适宜的医
疗仪器设备管
理保障组织、规
章制度与人员
职责。
4
设备科工作制
度是否健全,工
程人员岗位职
责是否明确。
组织、制度不落
实扣1分,工作职
责不到位扣1分。
管2、建立健全设
查核3一5件
大型设备管理不
理备、设施论证、4(100万元以
到位,使用、维
(15
招标、采购、保上)设备运行分修、保养不好,
分)养、维修、更新一件扣2分。
析文件挡案、成
和应用分析制本分析的资料、
度。
报表、报告。
查
维修记录。
了解
使用、维修、保
养情况。
3、按照《大型
医用设备配置
管理办法》的规
定,合理配置使
用甲、乙类大型
医疗设备。
3
抽查前二年购
入100万元以上
设备的挡案,了
解配置情况是
否合理。
购置大型设备无
可行性论证和专
项报批扣2分。
4、有保障设备
于完好状态的
制度与规范,急
救生命支持系
统设备保持待
用状态,建立全
4
重点查急救系
统医疗设备完
好状态及使用
情况。
现场发现有急救
设备使用不灵或
损坏情况扣2分。
院应急调配机
制。
1、了解后勤为
临床服务的工
作制度与执行
1、有后勤保障
情况,是否做到
管理组织,规章三通(水通、气
制度和人员岗通、电通),不
位职责。
后勤保发生三漏(漏
(九)
总
务
管
障服务能坚持
以病人为中心
的服务理念,满
足医疗服务流
程需要。
水、气、
电、物资供应等
3
水、漏电、漏
气)。
2、查后勤
员工的质量安
全教育情况。
3、
救护车配备齐
全、保证医疗、
检查项目有一项
达不到扣0.5分.
无节能评估方案
和效果评估扣1
分
理
后勤保障满足抢救转送病人
(20
医院运行。
有节的需要。
4、洗分)
能评估方案和衣管理符合规
效果.
范要求,工衣和
病衣、传染病人
衣服分开洗涤,
防止交叉感染。
2、物资实行定
额管
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- 整理 二级 医院 评审 标准 评价 细则