1、康复档案编号：残疾人康复服务档案 姓名 乡镇 村姓 名性别男 女出生日期年 月 日民族监护人姓名与残疾人关系配 偶 父母 兄弟姐妹祖父母 邻里 其 它 联系电话家庭住址残疾人证有 无婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶职 业就业 未就业务农文化程度文盲 小学 初中 高中（专） 大学（专） 大学以上主要生活来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供养（农村） 医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其它医疗保险 费用全部自理 生活自理程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助主要残疾视力： （盲 低视力 ）听力： 言语： （失语
2、 发音障碍 其他）肢体： （偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症 关节疾患 畸形 其他）智力： 精神： 残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定致残原因致残原因： 遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不明 围产期因素 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） 噪声 其他致残时间： 年 月 (精神病首次发病时间： 年 月)康复需求康复医疗医 疗 诊 断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入 肢体矫治手术 理 疗 传 统 医 疗 医疗、康复护理精神病服药 家庭病床 住 院 转 诊 功能训练视 力： 盲人定向行走训练 日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听力语言： 听觉言
3、语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 其它肢 体： 运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它智 力： 运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练 语言交流训练 社会适应能力训练 其它精 神： 工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 其它辅助器具视 力： 助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 听力语言：助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具智 力： 认知图片 认知玩具 启智用具 肢 体： 生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 操作电脑辅助器具 装配假肢 装配
4、矫形器 其它器具 精 神： 文体用品 其它服务：购买 租借 咨询 信息 维修服务 家居环境无障碍改造指导制作辅助器心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其它知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物知识讲座 公益活动 社会宣传 其它转介服务康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 信息服务 知识普及 文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障 家庭无障碍改造 参与社会生活 其它其它需求填写日期： 年 月 日 填写人：康复需求调查表康 复 服 务 记 录服务日期服 务 情 况服务人员年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日
5、年 月 日（可另加页）康 复 服 务 记 录服务日期服 务 情 况服务人员年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加页）训 练 登 记姓 名性 别男 女出生年月年 月家庭住址户主姓名与残疾人关系联系电话集体残疾类别偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢儿麻后遗症 骨关节疾病 其它是否伴有其它残疾 视力 智力 听力语言精神残疾时间 年 月致残原因先天 疾病 意外伤害 中毒其它既往医疗、康复情况 手术 5、康复训练 药物治疗 6、使用假肢、矫形器及辅助用具 传统方法 7、其它 理疗需要说明的情况：康复员签名 登记日期 年 月 日注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文
6、字或在“”中打2、“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。3、“肢体残疾类别”栏中脑瘫特指14岁以上的脑瘫残疾人。训 练 评 估领域项 目说 明分值评 分 依 据评估计分运动功能1翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2独立完成初次中期末期1需要他人部分帮助0完全依赖他人2坐保持独立坐位5分钟2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人3站全脚掌着地站立1分钟2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米2独立完成1需要他人部分
7、帮助0完全依赖他人6上下台阶连续上下每级高度约15厘米的12级台阶2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人生活自理能力7进食将食物送入口中2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人8穿脱衣物穿脱衣物2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人9洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人10入厕使用便器、便后清洁2独立完成1需要他人部分帮助0完全依赖他人领域项 目说 明分值评 分 依 据评估计分社会适应能力11交流 对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达2能初次中期末期1部分能0不能12做家务从事日常家务劳动任意一种2能1部分能0不能13参加社会生活
8、上学、劳动、外出活动任选一项2能1部分能0不能整体评估份数评估时间康复指导员签名注：1、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估评分。2、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。训 练 计 划康复目标 训练对象经6个月训练后预期实现1、 运动功能： 明显改善 改善2、 生活自理能力： 明显提高 提高 3、 社会适应能力： 明显增强 增强训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1、翻身 6、上下台阶 11、交流2、坐 7、进食 12、做家务3、站 8穿脱衣物 13、参加社会生活4、转移 9、洗漱
9、5、步行或驱动轮椅 10、入厕训练指导材料 1、肢体残疾系统康复训练 （中国残联编） 2、康复指导丛书 （中国残联编） 3、康复训练普及读物 （中国残联编） 4、肢体残疾康复训练的音像制品 （中国残联编） 5、省残联认定的训练指导材料 训练场所 1、机构2、家庭训练方法 1、使用器具训练 4、理疗 2、徒手训练 5、社会适应训练 3、传统方法 6、其它康复指导员签名康复员签名制定计划日期训 练 记 录记 录 日 期 年 月 日 康复员签名记 录 日 期 年 月 日 康复员签名记 录 日 期 年 月 日 康复员签名 记 录 日 期 年 月 日 康复员签名 记 录 日 期 年 月 日 康复员签名记
10、 录 日 期 年 月 日 康复员签名记 录 日 期 年 月 日 康复员签名注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。评 估 与 总 结中期评估评分 初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练对象当前的主要功能障碍和困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复员签名 评估日期 末期评估与总结评分 末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果 显效 有效 无效实现康复目标情况1、运动功能： 明显改善 改善2、生活自理能力： 明显提高 提高3、社会适应能力： 明显增强 增强进一步康复意见 1、康复医疗 5、参与社会生活 2、继续训练 6、转介
11、3、学习康复知识 7、其它4、用品用具服务 康复员签名 评估日期 评 估 标 准本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、 评估项目 肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下（表1）。领域项 目说 明运动功能1翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2坐保持独立坐位3分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅 在平地连续走20单步，或驱动轮椅12级台阶生活自理能力6上下台
12、阶连续上、下每级高度约15厘米的12级台阶7进食将食物送入口中8穿脱衣物穿脱衣服9洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项10入厕使用便器、便后清洁社会适应能力11 交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12做家务从事日常家务劳动任意一种13、参加社会生活上学、劳动、外出活动任选一项二、评分依据依据肢体残疾人完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为3个等级评估计分，说明如下（表2）。表2 评分依据计分说 明2不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求（可以使用辅助器具）1需他人部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成训练评估项目的动作、活动和要求三、效果判定通过对肢体残疾人康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3）。效果判定标 准说 明显 效评估分值提高8分以上依据肢体残疾人末期评估与初次评估分值之差，判定训练结果：训练效果=末期评估分-初次评估分有 效评估分值提高1-7分无 效评估分值无提高
