A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册.docx
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A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册.docx
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A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册
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扶贫项目
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务
记录手册
姓名:
_________________________
性别:
________年龄:
________
住址:
市县(市、区)
乡村
电话:
________________________
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四川省疾控中心
2017年制
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随访表说明:
1.本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在
“口”中填写选项序号,没有序号的在相应选项前“口”画“√”。
编号填写:
第一段为4位数字,为身份证号前4位数;第二段为6位数字,为身份证号
后6位数。
2.询问患者基本症状,有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明,
随访医生仔细询问患者真实症状,选填相对应的选项。
咳嗽程度说明:
轻度:
间断咳嗽,不影响正常工作和生活。
中度:
介于轻度与重度之间。
重度:
昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠。
咳痰量说明:
少痰:
昼夜咯痰量<10ml。
中痰量:
昼夜咯痰量10~50ml。
多痰:
昼夜咯痰量>50ml。
3.询问患者日常生活情况,包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问,若第1.题回答为“否”则不需回答后续问题;若回答为“是”,则需询问患
者具体吸烟情况,包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外,是否有额外的活动、运动。
4.每年一次全面健康体检,患者肺功能检查在秋季进行,将检查相关结果记录在随访表
中。
若有多次实验室检查结果,记录在随访表中。
5.询问患者目前用药情况,包括药品名称、用法及用量,不良反应。
服药:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医
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生开了处方,但患者未使用此药。
药物种类说明:
不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应,在随访
表格中填写相应序号。
(1)β2受体激动剂+吸人激素:
常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。
该类药物常见不良反应:
①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。
(2)抗胆碱药:
常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。
该类药物常见不良反应:
①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。
(3)茶碱类:
常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱,茶碱缓释片。
该类药物常见不良反应:
①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。
(4)口服激素类:
常见药品名称有强的松片,地塞米松片,泼尼松片。
该类药物常见不良反应:
①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦
其他。
(5)祛痰药:
常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。
该类药物常见不良反应:
①无②过敏③恶心呕吐④其他。
(6)其他药物,填写上药品名称,按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。
6.询问患者过去一年的就诊情况,是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。
7.随访情况分类:
若本次随访,患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分,或评分≤20
分,则患者情况稳定视为“满意”。
若患者短期内症状急性加重,痰量增多、呈脓性或粘液性,伴随发热等炎性症状(不论
CAT评分为多少),及出现药物不良反应,或CAT评分已达20分以上(严重或非常严重),
均视为“不满意”,预约2周后进行再次随访,若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻
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求更好治疗。
8.随访指导记录:
随访医生给予的随访指导记录在本栏中。
根据本次随访情况分类,评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药,劝诫患
者戒烟,建议接种流感疫苗,预防感冒,生活作息规律,多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。
评价为“不满意”的患者,根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物,若情况严重
无法进一步处理,建议立即转诊,寻求更专业、规范的治疗。
9.转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如xx市人民医院呼吸科,并在
原因一栏写明转诊原因。
10.下次随日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访表(
年度)
姓名:
编号:
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表(仅第一次填写)
肺功能
FEV1/FVC值:
%
FEV1%预计值:
%
诊断医院
1
、是否吸烟或曾吸烟?
□否□是
(本题回答“否”,则不需回答后续问题)
吸烟史
2
、开始吸烟年龄:
□<20
岁
(以往或现在)
3
、吸烟量:
□<20支/天
□20-40
支/天□>40支/天
4
、戒烟:
□是
□否
其他说明
随访表
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随访日期
随访方式
咳嗽
咳痰
症状
呼吸困难
查体
随访肺
功能检查
是否戒烟
(只填一
次)
生活
日常生活
方式
是否烧柴
是否有呼吸
锻炼(多
选)
β2爱体激动
剂+吸入激素
药品名:
抗胆碱药
药品名:
用
茶碱类
药
药品名
口服激素类
情
药品名:
况
祛痰药
药品名:
其他药物
药品名:
服药依从性
过去一年是否
因本病住院
此次随访情况分类
随访指导记录
原因
转诊机构及科别
转诊后预约随访时间
下次随访时间
随访医生签名
随访1
随访2
随访3
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2少.
痰3.中量痰4.多痰
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
FEV1/FCV:
%FEV1%
FEV1/FCV:
%FEV1%
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年
月
日
检查日期:
年
月
日
检查日期:
年
月
日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”,则无需回答此问题)
是否吸烟或曾吸烟?
□否
□是
□否□是
□否□是
□否
□是
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
4.腹式呼吸
4.腹式呼吸
次数
1
2
3
次数/日
1
2
3
药物不良反应
1
2
3
剂量
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
□1.规律
2.间
3.不服药
□1.规律
2.间
3.不服药
□1.规律2.间
3.不服药
1.□否□是
1.□否□是
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
2.住院次数□1次□2次□>2次
2.住院次数□1次□2次□>2次
□满意□不满意,2周后再次随
□满意□不满意,2周后再次随
□满意□不满意,2周后再次随访
访
访
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访表(年度)
姓名:
编号:
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表(仅第一次填写)
肺功能FEV1/FVC值:
%FEV1%预计值:
%
诊断医院
吸烟史
(以往或现在)
其他说明
随访表
随访日期
随访方式
咳嗽
咳痰
症状
呼吸困难
查体
随访肺
功能检查
是否戒烟
(只填一
次)
生活
日常生活
方式
是否烧柴
是否有呼吸
锻炼(多
选)
β2爱体激动
剂+吸入激素
药品名:
抗胆碱药
药品名:
用
茶碱类
药
药品名
情
口服激素类
药品名:
况
祛痰药
药品名:
其他药物
药品名:
服药依从性
过去一年是否
因本病住院
此次随访情况分类
随访指导记录
转诊
原因
机构及科别
1
、是否吸烟或曾吸烟?
□否
□是
(本题回答“否”,则不需回答后续问题
)
2
、开始吸烟年龄:
□<20
岁
3
、吸烟量:
□<20支/天
□20-40
支/天□>40支/天
4
、戒烟:
□是
□否
随访1
随访2
随访3
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2少.
痰3.中量痰4.多痰
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
FEV1/FCV:
%FEV1%
FEV1/FCV:
%FEV1%
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年
月
日
检查日期:
年
月
日
检查日期:
年
月
日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”,则无需回答此问题)
是否吸烟或曾吸烟?
□否
□是
□
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