糖尿病典型病历演示教学.docx
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糖尿病典型病历演示教学.docx
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糖尿病典型病历演示教学
糖尿病典型病历
主诉:
发现血糖升高年,下肢麻木月。
现病史:
患者于年前无明显诱因出现多饮(3000ml左右/日)、多尿(5-6次/日)、多食,发病时无明显消瘦,约半年后发现体重减轻约Kg,患者未予重视,在当地医院测空腹随机血糖mmol/L,进一步诊查诊断为2型糖尿病,给予治疗控制血糖,未严格控制饮食及规律运动,近来出现症状,为进一步诊治,遂来我院就诊,门诊拟以“2型糖尿病,糖尿病周围神经病变”诊断收入院。
患者自发病以来神志清,精神可,未见胸闷心悸等,食纳、夜休可,二便如常。
既往史:
否认“高血压病”、“冠心病”病史,否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史,否认有外伤、手术及输血史。
否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
出生陕西,久居原籍,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
月经史:
15岁(5-7/28-30)天55岁。
婚育史:
适龄结婚,育1子1女,配偶及子女均体健。
家族史:
否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
中医望、闻、切诊
神色形态:
神志清,精神可,面色如常,反应灵敏,表情自然,形体中等。
声音气味:
语音正常,语言清晰,呼吸平稳,无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气,无异常口气、排泄物异常等。
毛发肌肤:
毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿,无斑、疹、痈、疽、疔。
头面五官颈项:
头颅无畸形。
口眼无歪斜,双侧目窠无浮肿,无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常,耳内无流脓水,无浊涕、清涕、口唇无发绀,齿龈无异常,咽喉不红,无乳蛾,颈项对称,无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。
胸腹:
胸廓无畸形、压痛,胃脘无压痛,腹部平坦,无瘕聚、青筋暴露等。
腰背四肢:
腰背脊柱无畸形,活动未受限,四肢无畸形,双下肢无水肿,双下肢无青筋暴露。
爪甲色淡,无手足冰凉及手、足心热等。
前后二阴:
未查。
舌:
暗淡,苔:
薄
脉:
沉细
体格检查
T36.5℃P78次/分R18次/分BP120/80mmHg
神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅如常无畸形,毛发分布正常。
双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,活动自如。
耳鼻无异常。
口唇红润,伸舌居中,口腔粘膜未见溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。
颈软无抵抗,颈静脉未见怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心率:
78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,未触及包块,无压痛及反跳痛,脾肝肋下未触及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门、生殖器未查。
脊柱无畸形,四肢活动未受限。
双下肢未见凹陷性水肿,胫前色素斑阴性,足背动脉搏动减弱,10g尼龙丝试验阳性。
腹壁反射,跖反射正常。
肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。
巴氏征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2017-本院
血常规:
白细胞总数×10~9/L,中性粒细胞比率%,红细胞总数×10~12/L,血小板总数×10~9/L;
尿常规:
葡萄糖+mmol/L,尿蛋白+g/L;尿沉渣:
-;尿微量白蛋白:
mg/L;
心电图:
大致正常;
下肢震动感觉阈值检查:
提示双下肢感觉神经轻中重度病变;
下肢周围血管检查:
提示双下肢轻中重度病变;
眼科检查提示:
1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常2.双眼白内障;眼部超声:
双眼玻璃体轻度浑浊;双眼OCT检查诊断:
双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常;
腹部超声:
脂肪肝(轻度)。
肝胆胰脾肾图像未见明显异常;
血流变检查:
高黏血症倾向综合测试值基本正常;
肝功:
ALTU/L,ASTU/L;肾功:
BUNmmol/l,CRumol/l;血脂:
TGmmol/L;电解质:
Kmmol/l,Nammol/l;
随机血糖:
mmol/L;
糖化血红蛋白:
%;
糖耐量:
空腹mmol/L,餐后1小时mmol/L,餐后2小时mmol/L,餐后3小时mmol/L;
胰岛素释放:
空腹mIU/L,餐后1小时mIU/L,餐后2小时mIU/L,餐后3小时mIU/L;
C肽:
空腹ng/ml;餐后1小时ng/ml;餐后2小时ng/ml;餐后3小时ng/ml。
入院诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
主治医师:
刘潘义
{当前时间}首次病程记录
患者{姓名},{性别},{年龄},以“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”之主诉于{入院时间}入院。
入院后经过病史采集、体格检查及阅读相关辅助检查资料后进行以下分析:
病例特点:
1、患者{姓名}{年龄}中老年{性别}性,因“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。
2、病史要点:
患者于年前无明显诱因出现多饮多尿多食消瘦,当时无明显体重下降。
测空腹血糖:
mmol/l,诊断为2型糖尿病,曾服,监测血糖,控制情况不详。
患者由于未饮食控制及规范用药,出现症状,无多饮、多食、消瘦症状。
于天前来我院测随机空腹血糖mmol/l,为进一步监测、控制血糖、治疗糖尿病并发症,住院治疗。
3、既往高血压病史年,冠心病史年。
4、查体:
T36.7℃,P76次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,一般情况可,心、肺、腹未见异常。
双下肢不肿。
10g尼龙丝试验阳性。
5、辅助检查:
(本院)
初步诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病性白内障
糖尿病肾病
高血压病(级极高危)
高脂血症
诊断依据:
(1)患者以为主要临床表现。
(2)辅助检查:
(本院)
鉴别诊断:
1、1型糖尿病:
1型糖尿病多发生于青少年,起病较急,症状明显,病情较重。
临床表现多有烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等。
有20~40℅易出现酮症,以至出现酮症酸中毒;2型糖尿病,可发病在任何年龄,但多见于中老年人,尤其40岁以后起病,多数发病缓慢,症状相对较轻,半数以上无症状,并发症多发生在5-10年以后,很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒,但在应激情况下也可以发生酮症酸中毒。
多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命,但在疾病某些阶段,可能需用胰岛素控制代谢紊乱。
患者可伴全身肥胖或腹型肥胖。
此病人属于2型糖尿病。
2、甲亢:
患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状,实验室检查可资鉴别。
3、继发性糖尿病:
继发于肢端肥大症、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。
与此病人不符。
诊疗计划:
1.内科护理常规,二级护理,中医护理,健康教育,低盐低脂糖尿病饮食。
2.入院后检查:
查血常规、尿常规、心电图以明确患者一般情况。
查胰岛素释放、糖耐量、C-肽释放等以明确患者胰岛素分泌、胰岛功能、胰岛素抵抗、胰岛素敏感性情况。
查肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶了解有无异常。
查血流变、血沉、凝血有无异常。
查糖化血红蛋白以明确近三月来血糖控制情况。
查腹部B超以明确肝、胆、胰、脾、双肾有无异常。
查双下肢感觉、周围血管以明确有无异常。
眼科检查以明确视力、眼底等有无病变。
嘱患者尽快完善相关检查。
3.降糖:
二甲双胍片0.5g,口服,3次/日。
阿卡波糖50mg,口服,3次/日,夷复生胶囊1.6g,口服,3次/日。
4.降脂:
阿托伐他汀片20mg,口服,1次/日。
5.抗血小板聚集:
阿司匹林肠溶片0.1g,口服,1次/日。
6.营养神经:
a-硫辛酸注射液0.6g,静滴,1次/日。
7.扩张血管:
前列地尔注射液10ug,静滴,1次/日。
8.活血化瘀:
注射用血塞通400mg,静滴,1次/日。
丹红注射液30ml,静滴,1次/日。
谷红注射液10ml,静滴,1次/日。
9.营养心肌:
果糖注射液10g,静注,1次/日。
10.中医中药活血通络外洗:
桃仁20g红花20g赤芍20g川芎20g当归20g丹参20g
乳香20g没药20g地龙20g三七10g皂刺20g
水煎外用,每日一剂
11.向患者及家属告知:
本院为糖尿病专科医院,病情如有变化,我院将及时转往上级医院进一步诊治。
患者及家属表示理解,同意我院目前的诊断及治疗。
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00
今日查房:
患者入院第二天,询问病史基本同前。
查体:
T36.7℃,P78次/分,R19次/分,BP120/80mmHg,一般情况可,心、肺、腹未见异常。
双下肢不肿。
10g尼龙丝试验阳性。
检查回报:
(本院)2017-血常规-。
尿常规、尿沉渣-。
尿微量白蛋白mg/L。
电解质、凝血正常。
肝功、肾功、血脂、心肌酶基本正常。
血流变测试基本正常。
糖耐量:
空腹mmol/L、餐后1小时mmol/L、餐后2小时mmol/L、餐后3小时mmol/L。
胰岛素释放:
空腹mlU/L、餐后1小时mlU/L、餐后2小时mlU/L、餐后3小时mlU/L。
C-肽释放试验:
空腹ng/ml、餐后1小时ng/ml、餐后2小时ng/ml、餐后3小时ng/ml。
心电图:
大致正常;双下肢震动感觉阈值检查:
提示双下肢感觉神经轻中重度病变;双下肢周围血管检查:
提示双下肢轻中重度病变;眼科检查提示:
1.双眼眼底未见明显异常,糖尿病视网膜病变,2.双眼白内障;双眼OCT检查诊断:
双眼黄斑区未见明显异常,轻中重度水肿;腹部超声:
肝胆胰脾肾未见异常;①根据患者既往病史、体征及辅助检查,中医诊断:
消渴(气阴两虚兼血瘀)。
西医诊断:
1.2型糖尿病:
糖尿病周围神经病变,诊断明确;②治疗上给予降糖、降脂、保肾、消除胰岛素抵抗、营养神经、活血化瘀等治疗。
③密切观察病情变化,随时调整治疗方案。
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00沙富荣主任医师查房记录
沙富荣主任医师查房:
患者入院第三天,患者一般情况可,生命体征平稳。
自诉:
下肢麻木较前稍有好转,口服二甲双胍后无明显不适。
测今日血糖:
空腹mmol/L,餐后2小时mmol/L,治疗继续给予控制血糖、调节血脂、抗血小板聚集以及营养神经、改善循环等治疗,已遵嘱执行,继观病情变化。
主任医师:
沙富荣
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00
今日查房:
患者食纳、二便、夜休均可。
症状较前好转。
查体:
神志清,精神可,心肺腹未见明显异常。
双下肢不肿。
昨日测血糖:
空腹mmol/L,餐后两小时mmol/l,再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项,继续当前治疗,观察病情变化。
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00
患者一般状况可,食纳、二便、夜休均可。
查体心肺腹未见明显异常。
昨日测血糖:
空腹mmol/L,餐后两小时mmol/l,再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项,继续当前治疗,观察病情变化。
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00沙富荣主任医师查房记录
沙富荣主任医师看过病人:
患者一般状况可,食纳、二便、夜休可,双下肢麻木较前好转。
查体:
神志清,精神可,心肺腹未见明显异常。
双下肢不肿。
今日测血糖:
空腹mmol/L,餐后两小时mmol/L,患者目前症状较前好转,血糖控制可,病情平稳,可以今日出院。
主任医师:
沙富荣
主治医师:
刘潘义
2017-10:
00出院小结
患者{姓名},{性别},{年龄},以“”之主诉于{入院时间}由门诊以“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”收住入院。
体格检查:
BP120/80mmHg心肺腹部未见异常。
双足背动脉搏动减弱。
肌力正常,肌张力正常。
四肢末端触感、痛觉减弱。
尼龙丝试验阳性。
入院诊断:
治疗经过:
经降糖、降脂、降压、营养神经、扩张血管、活血化瘀、中医中药等治疗后患者病情好转,于2017年04月日出院,共住院天。
出院诊断:
出院医嘱:
畅情志,慎起居、避风寒;低盐低脂糖尿病饮食,适量运动;按时服药,适当控制饮食。
每周至少监测空腹血糖1次、餐后血糖1次,每3月监测糖化血红蛋白1次,不适随诊。
主治医师:
刘潘义
入院时情况:
因“发现血糖升高年”之主诉入院。
入院时查体:
T36.9℃,P65次/分,R18次/分,BP140/90mmHg,一般情况可,心、肺、腹未见异常。
双下肢不肿。
10g尼龙丝试验阳性。
辅助检查:
入院诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
高血压病(1级极高危)
高脂血症
住院后的检查及治疗情况:
入院后进一步完善相关检查:
经过使用控制血糖、降压、调节血脂、改善微循环、营养神经等治疗天后,测血糖mmol/L,患者症状明显好转。
出院诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
高血压病(123极高危)
高脂血症
出院时情况:
患者神志清,精神可,二便正常。
无明显口干、多饮、多食、多尿症状,T36.7℃,P76次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
心肺听诊无明显异常,腹软无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。
测血糖:
空腹mmol/L、餐后两小时mmol/L,血压基本正常,症状较前明显好转,经请示上级医师:
患者目前病情平稳,同意今日出院。
出院医嘱:
1.低盐低脂糖尿病饮食,适度运动,预防感冒。
2.出院后用药:
夷复生胶囊4粒口服3次/日、吡格列酮二甲双胍片1片口服2次/日。
3.每周至少监测空腹血糖1次、餐后血糖1次,每3月监测糖化血红蛋白1次,不适随诊。
主治医师:
刘潘义
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