甲减病人的麻醉.ppt
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甲减病人的麻醉.ppt
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甲减病人的麻醉,南桐总医院麻醉科孙明贤,病案分析与讨论,病案介绍,妇产科-20-XX女、34岁、因停经8+月,阴道流液40+分钟于2013年01月08日06时42分入院。
诊断:
1、妊娠38+2周孕4产0枕左位先兆临产;2、胎膜早破;3、甲状腺功能低下。
既往史:
2+周前因偏头痛服用中药。
10+年前有甲亢病史,使用碘131治疗后,近4+年确定为甲减,使用“优甲乐”治疗至今。
4年前曾因焦虑、失眠服用过抗焦虑药治疗(具体诊疗不详)。
体格检查,T36.0,呼吸19次/分,血压122/81mmHg,心率105次/分,Spo298%。
双下肢水肿。
神志清楚,精神极度紧张,掌心出汗,全身湿热颈软,气管居中;胸廓对称心前区无隆起,HR105次/分,心音有力,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音双下肢无凹陷性水肿脊柱呈正常生理弯曲,麻醉经过,患者于11:
50入室,适当补充容量后,以T12-L1、L3-4为穿刺点行硬膜外穿刺,穿刺成功顺利,回吸无回血及液体流出,分别于T12-L1注入2%利多卡因5ml;L3-4注入0.375%布比卡因1.8ml后开始平卧,平卧后患者心率由105次/分上升到162次/分,诉舌头发麻、听话感不太清楚等不适,高度紧张处理:
向左侧倾斜卧位,并将子宫推向左侧及安慰患者,心率逐渐降到105130次/分左右,12:
35开始手术,进腹后感疼痛剧烈,拟改为全麻,予以瑞芬太尼200ug静脉缓慢注射诱导后,于12:
45开始出现面罩供氧困难(牙关紧闭),SpO2逐渐由98%快速下降到58%,心率下降到29次/分,立即予以静脉注射阿托品0.5mg、丙泊酚90mg,同时进行CPR,12:
52心率升到89次/分,SpO2升到98%,予以经口气管插管呼吸机控制呼吸,约20分钟后,患者意识清醒,肌力、自主呼吸恢复,脱氧观察无缺氧后拔出气管导管。
13:
50手术结束。
术中查血糖、G4+血气分析均正常。
术毕呼吸19次/分,血压122/81mmHg,心率96次/分,SpO298%。
14:
00平车安返病房。
讨论,1、出现心率增快的原因?
2、出现通气困难Spo2下降的原因?
困难气道?
局麻药中毒?
还是芬太尼导致肌肉强直?
3、出现局麻药中毒症状的原因?
入血?
耐受差?
甲状腺,下丘脑垂体甲状腺轴的反馈调节,甲状腺的功能,甲状腺的功能:
合成、储存和分泌甲状腺素:
T3(10%)和T4(90%)1.合成
(1)碘的摄取甲状腺有强大摄取碘的能力,通过甲状腺细胞“碘泵”主动从血中摄取碘离子,腺体内I浓度大大超过血液,一般为25倍,甲状腺,在正常饮食情况下在正常饮食情况下,人体每天摄取100200微克碘。
肠道对碘的吸收是完全的。
饮食中的碘在肠黏膜上首先转化为碘化物后被吸收,2.贮存T3、T4形成后,与甲状腺球蛋白(TG)结合,贮存在腺泡腔内胶质中。
3.分泌(释放)在蛋白水解酶作用下,T3、T4与TG分离释放入血,血中T3,T4量不同,主要是T4,约占总量的90%以上。
在外周,经组织脱碘酶作用,约36%T4转变为T3。
T3比T4活性强5倍。
甲状腺激素(34),甲状腺素的功能,1、能量代谢T3、T4具有显著的产热效应,组织耗氧量和产热量,基础代谢率(BMR)。
2、物质代谢
(1)蛋白质代谢生理浓度:
合成,利于生长发育。
过量:
分解,出现肌肉消瘦,肌无力。
不足:
合成,出现粘液性水肿。
(2)糖代谢,血糖,血糖变化不大,小肠对GS吸收糖原分解合成激素的升糖作用,外周组织利用糖血糖,胆固醇,(3)脂肪代谢,脂肪和胆固醇的分解脂肪和胆固醇的合成,促进各组织的生长发育与分化,尤其对脑和骨的生长、发育影响最明显,出生后3个月内作用最为明显。
婴幼儿缺乏:
呆小症(克汀病)儿童生长期:
甲状腺激素与生长素有协同作用。
3、对生长发育的作用,4、对器官系统的影响
(1)心血管系统心率,收缩力,心输出量甲亢:
心动过速,心肌肥大,甚至心衰
(2)对神经系统:
提高CNS兴奋性甲亢:
烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦。
甲减:
言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡。
(3)对消化系统:
增强消化道的运动和消化腺的分泌。
4.调节
(1)与促甲状腺激素(TSH)的关系:
TSH由垂体前叶分泌,作用于甲状腺。
1)促进甲状腺摄取碘,促进T3、T4合成。
2)促进甲状腺细胞增生和肥大TSH与甲状腺细胞膜上受体结合,激活腺苷酸环化酶,促使细胞内ATP形成cAMP,促进核酸与蛋白质合成,加速细胞分裂,使腺体增大,血管新生。
3)促进腺泡细胞对TG水解,增加T3、T4释放(通过激活蛋白水解酶)。
甲状腺功能减退症(甲减),甲减的定义多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。
以低代谢率,粘多糖在组织和皮肤堆积为特征,严重者表现为粘液性水肿(Myxedema)及粘液性水肿性昏迷。
甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减),甲减的分类,按病变部位:
(1)甲状腺本身病变,临床最多见。
(2)垂体病变(继发性甲减)(3)下丘脑病变(三发性甲减)(4)甲状腺激素抵抗综合症或外周型甲状腺激素受体抵抗性甲减,甲减的分类,据病因分类药物性甲减3I治疗后甲减手术后甲减特发性甲减,甲减的分型,按年龄:
呆小病(克丁病Cretinism)幼年型甲减成年型甲减,主要临床表现,主要临床表现:
为各组织器官功能减退,代谢减慢及粘液水肿,主要病理生理,主要病理改变为黏液水肿,各组织间隙内(如皮肤,心肌,脑组织,骨骼肌等)含有大量的黏液性物质。
它是由于酸性粘多糖分解减慢所致,可引起器官,组织受损与功能障碍。
一般临床表现,
(1)一般表现畏寒,少汗,乏力,少言懒动,动作缓慢,体温偏低,食欲减退而体重无明显减轻。
典型粘液水肿常表现表情淡漠,面色苍白,颜面虚肿,皮肤干糙而增厚,毛发脱落。
踝部非凹陷性水肿。
(2)精神神经系统记忆力减退,智力低下。
反应迟钝,多嗜睡,精神抑郁。
严重者发展为精分。
后期多痴呆,幻觉,木僵或昏睡。
(3)心血管系统心动过缓,常为窦性。
心浊音界扩大,心音减弱。
常有心包积液。
也可有胸腔腹腔积液。
常合并高血脂,冠心病。
一般临床表现,(4)呼吸系统肺泡通气减少,呼吸肌功能障碍,肺毛细血管基底膜增厚,影响气体交换,缺氧。
粘液水肿使上呼吸道(口,舌,鼻,咽,喉头)水肿。
(5)消化系统便秘,腹胀,严重者出现麻痹性肠梗阻。
因胃酸缺乏,B12吸收障碍,可导致恶性贫血,缺铁性贫血。
(6)肌肉与关节肌力正常或减退,肌痛,肌强直,关节病变。
(7)粘液性水肿昏迷见于病情严重者,诱发因素为寒冷,感染,手术和使用麻醉镇静药。
表现为嗜睡,低温(35),呼吸减慢,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,甚至昏迷,休克,心肾功能不全而危及生命,其他临床表现,甲状腺激素和肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用。
因此,病人可能有肾上腺萎缩、皮质激素生成减少、稀释性低钠血症以及水排泄减少。
术前准备,术前应重点对心脏,呼吸及其他重要脏器的功能进行仔细的检查与评估。
1、补充甲状腺激素2、保温、供氧、保持呼吸道通畅3、氢化可的松的应用4、补液,摄入水不宜过多5、处理诱因或合并存在的疾病,甲减术前准备标准*,控制目标全身情况全身症状改善:
情绪稳定,睡眠良好,体重增加基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-110正常范围为10%,基础代谢率不超过正常值的20%心率:
控制于80次左右为宜,心率不超过90次/min甲状腺功能:
T3,T4,FT3,FT4,TSHFT4和FT3不受血中TBG(甲状腺激素结合球蛋白)的影响,可直接反映甲状腺功能状态TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标常规电解质、凝血功能等检查,明确甲状腺功能减退的原因,原因不同麻醉处理不同。
如:
桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因,要注意是否合并其他免疫性疾病。
下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。
纠正贫血,控制感染,纠正低血糖,电解质紊乱和酸碱平衡等。
麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程,用量,同时应测定血T3,T4及TSH浓度。
一般情况下,轻度甲减,无症状者,尚不至于引起严重的麻醉问题。
但中至重度患者,若未进行系统的甲状腺替代治疗,围手术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。
原则上择期手术应待甲减症状消失,血T3,T4及TSH浓度恢复正常后实施。
药物作用,优甲乐的副作用:
甲减应用该品进行治疗,如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标,一般不会出现不良反应.如果超过个体的耐受剂量或者过量服药,特别是由于治疗开始时剂量增加过快,可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状,包括:
心支过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛,潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假及瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。
在上述情况下,应该减少患者的每日剂量或停药几天.一旦上述症状消失后,患者应小心地重新开始药物治疗。
对部分超敏者,可能会出现过敏反应。
值得提的是优甲乐并非能治疗甲减,仅是作为一种人工激素来补充甲状腺自身分泌的不足,长期服用优甲乐严重增加心肌耗氧量,增加心脏和肾脏负担,所以服用优甲乐的患者应该留心脏病和身心水肿。
甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨,由于麻醉手术应激反应等因素,术前可根据手术创伤大小适当增加用量(常增加全天量的一半剂量)。
术后应尽早口服或胃管给药。
急症手术、且术前未系统治疗者,可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸,它较L-T4钠片起效快,作用时间短。
但T3制剂至少6小时方可起效,紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4(见后)。
由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应,尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加,术前应根据患者情况选择适当用量,切忌盲目增加用量。
本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全,围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。
常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100200。
下丘脑垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素35天后方可给甲状腺素替代治疗,否则可能诱发肾上腺皮质危象。
本病无特殊禁忌的麻醉药,但由于患者全身组织器官功能减退,小剂量的麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制,应适当减少麻醉药的用量。
同理,术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。
5由于心输出量、循环血容量减少,压力感受器受损,受体敏感性下降及受体数量减少等,在麻醉期可出现严重的循环抑制。
术中应加强监测,除常规监测项目(BP、ECG、SPO2、PETCO2等)外,必要时应监测CP、PCWP、血糖、电解质、血气。
甲状腺功能减退性昏迷,又称粘液性水肿昏迷。
他是甲减的晚期表现,是最危急的情况,多见于老年女性,死亡率高。
其发病机制尚不清,可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。
(1)常见诱因:
术前准备不足,甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。
(2)临床表现;嗜睡、逐渐发展至昏迷,约80%的患者有低体温,严重者体温可低至27,无寒战。
常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。
患者最后常因呼吸衰竭而死亡。
因为要用甲状腺激素治疗,代谢增加可加重心脏的负担,引起高血压和心肌缺血。
因此本病的诊断十分重要,当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时,要考虑本病的发生,并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查,血T3,T4浓度检查可确诊,。
(3)甲减昏迷一旦发生,死亡率达50%,必须及早治疗。
治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平,控制危及生命的合并症。
治疗方法:
麻醉前评估,术前应重点对心脏,呼吸道及其他重要脏器的功能进行仔细的检查与评估。
评估气道受压情况:
X片或CT喉镜检查确定声带功能四肢肌力检查,甲减性心脏病,是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。
其原因可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。
临床表现:
为心包积液,心脏扩大,心输出量减少,心电图示:
传导异常及肢体导联低电压。
本病患者常合并高血压和冠心病,术前有心绞痛及
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