问诊的方法和注意事项.docx

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问诊的方法和注意事项

问诊的方法和注意事项

问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。

有经验的医生和初涉临床的医生

问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。

因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。

一、问诊的方法

在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪

些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。

问诊的方法有以下几点：

1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。

医生问诊要注意倾听病人的主诉，．然后有目的地进行深入、细致地询问。

如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。

同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、

工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。

又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。

记录主诉要简明，如：

“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。

”通常不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：

“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。

若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。

当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：

①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。

②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。

主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。

思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。

因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。

例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：

实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。

书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。

2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，既往史是指病人过去健康与疾病的情况，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。

3．围绕主诉，边问边辨问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分发挥自己的主观能动性，以辨证思维指导问诊。

二、问诊的注意事项

1．语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件，沟通的双方是平等的。

因此，医生要注意调整自己的心态，致力于医患合作，以达到消除或减轻病人

病痛的目的。

在积极运用专业知识了解病人病情的同时，医生还要注意自己对病人的亲和力，视情况进行一些问诊前的交流，使用拉家常的语气，语言口语化，避免审问式的询问；在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；在病人讲述的时候注意倾听，注意病人的感受和心理状态变化，把握好问诊的方向，以免离题太远；注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心，避免给病人带来不良刺激。

2．术语规范在问诊的时候，医生要注意工作的准确性和高效性，问诊首先要抓住重点与核心——主诉，而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因，以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。

既要避免使用让病人难以理解的专业术语，注意使用简单、明了，病人易于理解与接受的口语化语言，力求病人能够准确回答，又要充分明白病人表达的意思，并进行核实。

经确认后，用规范的专业术语，准确记录下来，为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。

因此，“术语一口语”之间的转换是否准确，“口语术语”之间的转换是否规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。

3．内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。

因此，医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问，尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。

对于新人院的病人，问诊内容要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。

因此，尽管问诊的内容较为繁杂，但医生必须熟悉问诊的大致程序，询问时做到心中有数，避免遗漏。

此外，对于危重病人，应扼要询问其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免延误抢救时机，详细地全面问诊可待病情缓解后进行。

望诊的方法和注意事项

一、望诊准备

1．室温诊室温度应适宜，必要时可开空调调节。

只有在适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能真实地显露出来。

如果室温太低，皮肤肌肉收缩，气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性，而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。

反之，若室温过高，病人面色通红、汗出较多，也可能掩盖病情真相，影响医生判断。

2．光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自然光线不足，也可借助于日光灯，但必要时需复查。

此外，还须注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。

3．望排出物应做如下准备

（1）诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。

（2）准备一次性手套及用于洗手的消毒液。

（3）诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。

二、望诊的方法与技巧

1．重视第一印象望诊强调“一会即觉”，因为望神的最佳时机是在医生刚一接触病人，病人尚未注意，毫无拘谨、没有掩饰，真实表露的时候。

要求医生培养敏锐的观察能力，平心静气，集中精力，在不经意中进行观察，在医生与病人的目光交会、交流中，通过医生敏锐的观察，在短暂时间内凭直觉获得对病人神的旺衰的真实印象，以此来了解病人的精神意识状态和机体的整体功能状态。

2．以常衡变，对比观察首先，医生要熟悉人体的生理状态，熟悉各部位组织的正常表现和生理特征，然后再将病理体征与生理特征或表现作比较，这样才能及时识别病理体征，发现异常情况，做出正确的判断。

可将局部与整体相互参照、健康部位与病变部位对比观察、左右参照、上下对比、与同一人群比较。

3．注意生理变异望诊时应鉴别季节、时辰、地域、饮食、情志、体质、年龄等情况不同所出现的生理性变化。

4．熟悉内容，观察有序望诊时，医生首先应对望诊的内容非常熟悉，这样才可能避免遗漏和对同一部位的反复观察而引起病人的反感和不配合；其次，望诊时还应该遵循一定的顺序，如从上到下、由外至内、先整体、后局部等。

切勿忽上忽下，忽左忽右。

此外，对于急症、重症病人应重点观察，以敏锐的观察力，在短时间内对病人的病情作出判断，以便及时抢救治疗。

如望神时，只需望日，而暂不要求其他具体内容，待病情缓解后，再作细致观察。

5．动态观察临床上许多病人的病情是不断变化发展的，因此我们要用联系的、动态的眼光观察，对同一观察部位在疾病的不同时期进行对比观察以相互参照，才能够全面的把握病情。

如望神时，若病人从有神变为少神，再发展为失神，甚至假神，说明病情逐渐加重；反之，若从失神，逐渐变为少神，最后变为有神，说明病情减轻，疾病向愈。

三、望诊的注意事项

望诊是医生通过视觉获得与诊断有关的信息的一种诊察方法。

尽管望诊具有较强的直观性，但是，与医生视觉、观察能力和责任心有直接的关系，特别是对于疾病程度的判断。

望诊时要注意以下几点：

1．对条件的选择

（1）光线：

望诊依赖视觉，光线对于视觉的影响很大，望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自然光线不足，也可借助于日光灯，但必要时需复查。

尽量避免在背光处及有色光源下观察。

（2）室温：

诊室温度应适宜，不宜过冷或过热，以免引起色泽的变化，同时也便于暴露被检部位。

因为只有在适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能真实地显露出来。

如果室温太低，皮肤肌肉收缩，气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性，而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。

反之，若室温过高，病人面色通红、汗出较多，也可能掩盖病情真相，影响医生判断。

（3）时间：

望诊应尽可能选择合适的时间，如病人在远行、运动、大汗等之后，应适当休息后望诊。

某些发作性病状，如能在发作时观察，对于诊断有很大帮助。

采集的排出物应及时观察，不要长时间留置，以免影响观察结果。

2．对病人的要求

（1）充分暴露望诊部位：

望诊时应嘱病人充分暴露被观察部位，以便及时发现问题，排除假象。

（2）不要化妆就诊：

望诊当怀疑病人化妆时，应主动询问化妆情况，同时指导病人就诊之前不要化妆，以免产生误诊。

舌诊的方法和注意事项

一、舌诊的方法、技巧

1．病人的体位病人可以采取坐位或仰卧位，面向光源。

医生的姿势可略高于病人，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。

2．伸舌的姿势病人自然伸舌，舌体放松，舌面子展，舌尖略向下，舌体充分暴露，要尽量张开口。

昏迷病人，可用压舌板撬开口或用开口器，总之，应充分暴露舌象。

3．望舌的顺序首先是总体望舌，对于舌象有整体的印象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。

然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔，最后观察舌下络脉，

4．揩舌或刮舌验苔当病人舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色时，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问病人在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。

（1）揩舌：

医生用消毒纱布缠绕于右手示指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根问舌尖揩抹3—5次。

（2）刮舌：

医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮3—5次。

5．观察舌下络脉嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。

首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。

二、舌诊的注意事项

1．光线应该以充足而柔和的自然光线为好，病人面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。

在晚上或在暗处，昏暗的灯光会使舌苔的黄、白两色难以分辨，或使白苔类似灰苔、红舌类似紫舌。

因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜，必要时应白天复查一次。

总之，人工照明，总有缺陷，白炽灯光红或黄色成分多，日光灯光青或蓝色成分多，临床能考虑这些因素，也可避免一些误诊。

2．伸舌姿势伸舌过分用力、舌体紧张卷曲，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。

若过分用力，使舌体紧张，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而出现假象。

如伸舌用力，呈圆柱形或呈尖锋，会使舌的颜色加深；两侧卷曲，会使边尖颜色加深；用力伸舌过久，舌质会渐呈青紫色。

伸舌时，牙齿轻咬舌头，。

只露出短短的舌尖；或者由于舌体过于紧张而卷曲、战抖；用牙齿刮舌面；口未充分张开，只稍稍伸舌，露出舌尖；舌体伸出时舌边、舌尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，这些都不利于医生观察舌象。

因此，望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势，或者示范正确的姿势。

3．望舌时间由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化，因此，医生望舌时要求做到迅速敏捷、全面准确。

一次望舌的时间不宜过长，一般不超过30秒。

如果一次判断不清，可令病人休息1—3分钟后重新望舌一次。

4．饮食影响饮食对舌象影响也很大，常使舌苔形、色发生变化。

由于咀嚼食物的反复摩擦，可使舌质偏红、厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变，如辣椒、大蒜及灼热刺激可使舌色由淡红转红、由红转绛，食冷饮等可使舌色变成淡紫等。

此外某些食物或药物，会使舌苔染色，出现假象，称为“染苔”。

如乳儿哺乳，或饮用牛奶之后，大都呈白苔；食用花生、瓜子、桃仁、杏仁、豆类等富含脂肪的食物，往往在短时间内使舌面附着黄白色渣滓，好像腐腻苔；饮用酸梅汤、咖啡、葡萄酒或含陈皮梅、盐橄榄以及含铁的补品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃鸡蛋黄、橘子、柿子以及维生素B：

、黄连素、呋喃唑酮等药物，常使苔色变黄；丹砂制成的丸或散剂药物，每可染成红苔。

疑似染苔者，除刮舌一法之外，也可令病人以温水漱口，除去饮食渣滓及染色，亦可作为判断染苔之一法。

5．口腔因素牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留有齿痕；因鼻塞而张口呼吸，或睡觉时张口呼吸者，舌苔偏干燥。

这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。

6．病人的就诊习惯有些病人早晨刷牙时用力用牙刷刮舌面，目的是让医生看清舌象，但恰恰是因为这样，反而让医生看不准确。

有些病人在伸舌之前，会特意咽一下口水，吞咽口水则水分减少这样舌苔就会显得比较干燥。

因此，在望舌之前医生应先嘱咐病人精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。

对有刮舌习惯的病人，应交代其下次就诊前不要刮舌。

7．注意舌象的生理差异儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。

女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏时舌边、舌尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，这些都不利于医生观察舌象。

因此，望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势，或者示范正确的姿势。

脉诊方法及注意事项

（一）诊脉时间

诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。

清晨未起床、未进食时，机体内外环境比较安定，脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况，同时亦比较容易发现病理性脉象。

但这样的要求一般很难做到，特别是对门诊、急诊的病人，要及时诊察病情，而不能拘泥于平旦。

但是诊脉时应保持诊室安静，且应让病人在比较安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的脉象才比较真实。

医生对病人诊脉的时间一般应不少于50次脉跳的时间。

每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。

诊脉时间过短，则不能仔细辨别脉象的节律等变化；诊脉时间过长，则因指压过久亦可使脉象发生变化，所诊之脉有可能失真。

（二）病人体位

正坐平臂，直腕仰掌，与心齐平。

指诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，便于诊察脉象。

如果是侧卧，下面手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都叫以影响气血的运行，使脉象失真。

因此，诊脉时必须注意病人的体位，只有采取正确的体位，才能获得比较真切的指感。

（三）医生指法

1．布指医患侧坐，左右交诊，中指定关，随按尺寸。

指医生下指时，先以中指按在病人掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用示指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。

小儿寸口部位甚短，一般多用“一指（拇指或示指）定三关法”，面不必细分寸、关、尺三部。

2．调指臂长宜疏，身矮要密，指目候脉，三指齐平。

指医生切脉时布指的疏密要得”1，要与病人手臂长短和医生的手指粗细相适应，病人的手臂长或医生手指较细者，布指宜疏，反之宜密。

3．运指举轻按重，中取为寻，三指总按，一指单诊。

指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。

常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等。

（1）举法：

指医生的手指用较轻的力按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。

用举的指法取脉又称为“浮取”。

（2）按法：

指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。

用按的指法取脉又称为“沉取”。

（3）寻法：

寻即寻找的意思，指医生手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。

用力不轻不重，按至肌肉而取脉，称为“中取”。

（4）总按：

即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸、关、尺三部和左、右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

（5）单诊：

用一个手指诊察一部脉象的方法。

主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。

临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕扶脉象信息。

4．平息医息调匀，以息计数，五十脉动，脉始清晰。

指医生在诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。

平息的主要意义有二：

一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来检测病人的脉搏搏动次数。

正常人呼吸每分钟16～18次，每次呼吸脉动4次，间或5次，正常人的脉搏次数为每分钟60一90次。

由此可见，凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。

另一方面，在诊脉时平息，有利于医生思想集中，专注指下，以仔细地辨别脉象，即所谓“持脉有道，虚静为保。

”诊脉时最好不要参人间诊，以避免医生分散精力，避免病人由于情绪的波动而引起脉象变化。

指息之后，位数形势，反复操练，细心体察。

脉诊的注意事项

1．脉诊环境脉诊应该在安静的环境下进行，同时应注意调节室温，以确保病人在舒适环境中诊脉。

2．病人情绪病人必须平心静气，自然放松。

如果急走远行或情绪激动时，应让其休息片刻，待其平静后方可诊脉，以避免干扰。

3．脉诊体位保持正确的脉诊体位，不要让病人坐得太低或太高，以保证手臂与心在同一水平上，不要佩戴手表或其他首饰诊脉，也不要将一手搭在另一手上诊脉，以避免脉管受到压迫。

4．医生情志医生应调匀呼吸，静心凝神，悉心从寸关尺、浮中沉中体会病人的脉象。

5．脉诊时间平旦诊脉，或要求病人在相对安静适宜的环境中诊脉；每次诊脉保证时间，并可根据病情的需要适当延长。

6．诊脉手指在诊脉时，医生需注意修齐指甲，以避免对病人的损伤，同时也避免携带病菌；在天气寒冷时，医生应注意保持双手的温度，以减少对病人的刺激，避免对脉象的影响。

闻诊方法及注意事项

一、闻诊准备

要创造良好的闻诊环境。

闻诊应在单独的诊室中进行，首先要检查诊室是否通风透气、空气是否清新、有无异常气味的污染，要尽量避免人多拥挤嘈杂、空气不流通的情况，为进行闻诊创造一个良好的环境。

进行闻诊时，医生自身的感觉器官（耳及鼻）必须保持正常状态，接诊前医生应尽量注意避免进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物，更不能吸烟、饮酒，以免自身产生不良气味而干扰和妨碍了对病人的诊察。

一般情况下，闻诊与望诊、问诊、切诊同步进行，医生在望诊、问诊、切诊的同时通过自2的感觉器官（耳及鼻）来听病人发出的声音，嗅察病人身体及排出物的气味。

听声音的诊察对病人的体位姿态没有特殊要求，但最好能与病人保持合适的距离，以便于对病人声音的高低、强弱、清浊、缓急等变化进行诊察；嗅气味包括病人身体的气味以及所住病房的气味，若对病人身体某些隐蔽部位散发的异常气味进行诊察时，可要求病人给予适当的配合，以免出现误诊、漏诊。

二、闻诊的注意事项

（一）注意正常声音的生理差异

1．性别男女性别不同，发声器官和脏腑气血有明显差异，故其声音具有不同特点。

一般男性多声低而浊，女性多声高而清。

属生理现象。

2．年龄儿童稚阴稚阳之体，声音尖利清脆；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，发声质浑厚而低沉；青壮年气血充盛，脏腑功能较强，发声则洪亮清晰。

3．情志语声与情感变化密切相关，如喜时发声欢悦而和畅，怒时发声忿厉而急疾，悲哀发声悲惨而断续，敬则发声正直而严肃，爱则发声温柔而和悦。

4．禀赋由于先天禀赋体质的差异，语声可有较大的差别。

如先天性声音嘶哑、男声似女声的表现等。

这些声音情况虽见异常，但一般无临床意义。

（二）注意饮食环境对气味的影响

1．饮食因素正常人身体一般无异常气味，但若进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物，或吸烟、饮酒后，口中可散发相应的气味，不属病态。

2．气候因素夏季气候炎热，出汗过多，未及时淋浴时身体所散发的汗味，亦应与病理之汗味相鉴别。

3．环境因素有的人居住地卫生环境较差，或在室内存放有汽油、油漆等化学物品，接触其或走人其室内可闻到相应气味异常，亦应注意鉴别。

三、闻诊的操作方法

闻诊中的“闻”包括听声音和嗅气味两个方面。

听声音是通过医生的听觉器官来听病人发出的声音，嗅气味是通过医生的嗅觉器官来嗅病人身体及其排出物的气味，这一诊察方法在诊断疾病过程中起到很重要的作用。

在应用这一诊法时应注意掌握以下几方面的技巧。

（一）听声音

1．注意发声的高低医生在听病人讲述病情时，若病人发声高亢有力者，多为阳证、实证、热证；发声低微细弱者，则为阴证、虚证、寒证。

2．注意语言的多寡若病人自述病史语言连续多言者，是阳盛气实、功能亢奋的表现；断续懒言者，是禀赋不足、气血虚损的征象。

3．注意呼吸的气息一般情况下，呼吸气粗，疾出疾人为实；呼吸气微，徐出徐人为虚。

但临床亦可见久病肺肾之气欲绝，气粗而断续者为假实之证；温热病热在心包，气微而昏沉者为假虚之证，须注意结合其他三诊进行鉴别。

4．注意咳声及咳痰若听到病人咳声重浊，考虑多为外感风寒或痰湿聚肺；咳声低微为肺气虚损；咳声不扬，多为热邪犯肺，肺津被灼；干咳无痰，多为燥邪犯肺或阴虚肺燥；咳声沉闷，痰多易咯，多为痰湿阻肺。

特别要注意的是，咳嗽常伴咳痰，故闻诊除听辨咳声外，必须结合痰的量、色、质等异常变化，以及发病的时间、兼症等，以辨别病证的寒热虚实。

5．注意呕吐的缓急一般情况下，吐势徐缓，声音微弱，多为虚寒证；吐势较猛，声音壮厉，多为实热证。

总之呕吐暴病者多实，久病者多虚。

但临床尚需根据呕吐的声音、吐势、呕吐物的性状、气味来辨病证的寒热虚实。

（二）嗅气味

1．注意口气生理与病理的不同生理性的口气异常，多见于正常人进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物，或吸烟、饮酒后，口中散发出相应的气味；而病理性口气异常，轻者多见于口腔不洁、龋齿及消化不良，重者多属胃热、食积或内有疮疡溃脓所致。

2．注意汗气生理与病理的不同一般人在体力活动、气候炎热、衣被过厚等情况下出汗较多，若未及时清洗，会有轻微汗气；但若汗气腥膻或阵阵膻臊难闻，则多因湿热郁蒸所致。

3．注意环境的影响有的人居住地卫生环境较差，或在室内存放有汽油、油漆等化学物品等，接触其或走人其室内可闻到相应气味异常，亦应注意鉴别。

应注意四诊合参对口、鼻或身体其他隐蔽部位发出的异常气味，不应局限于闻诊，而应结合望诊、问诊、切诊进行综合诊察，以作出正确诊断。

第二节闻诊的内容

一、听声音

（一）正常声音

正常语声表现为发声自然、应答切题、语音清晰。

由于性别、年龄、身体等形质禀赋之不同，可有所差别。

（二）病变声音

病变声音，指疾病反映于声音上的变化，表现为语声异常或出现本不该有的声音。

听诊的内容主要包括病人言语、气息，以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊、缓急等的变化。

1．发声异常

（1）音哑与失音：

声音嘶哑称音哑或声嘶，语而无声者称失音。

音哑与失音病因病机基本相同，病位在肺，急性、实证属“金实不鸣”，慢性、虚证属“金破不鸣”。

（2）鼻鼾：

俗称“打呼噜”。

鼻鼾多见于形体肥胖及鼻咽部疾患之人，常为痰气交阻息道不畅所致。

（3）太息：

太息又称“叹气”，为气机不畅所致。

以肝郁多见。

（4）惊呼：

小儿睡时惊呼，夜啼，多见于受惊；成人惊呼多因惊恐或精神失常。

2．语言异常

（1）谵语与郑声：

谵语多属实证、热证；郑声多属虚证。

谵语与郑声均属危重病情，是失神的不同表现。

（2）夺气、言謇、独语和错语：

夺气是宗气大虚之征；言謇可见于因习惯而成的正常人、舌系带过短之人或中风后遗症病人；独语和错语均有虚实的不同，实证多因痰浊、瘀血，但多见于老年人或久病体弱之人，为神气不足所致。

（3）狂言：

主要见于狂证，俗称“武痴”、“发疯”。

按诊的方法与注意事项

一、病人的体位

根据检查