母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本.docx
- 文档编号:11199065
- 上传时间:2023-02-25
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:18.65KB
母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本.docx
《母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
(示范文本)
申请单位××市妇幼保健所(章)
法定代表人张××
(章)
登记号
×
×
×
×
×
×
M
×
×
×
×
×
×
×
1
0
4
3
机构性质全民
申请日期2005年5月15日
批准文号字(2005)第×号
中华人民共和国卫生部制
附表1
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2
①隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
②所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
③服务对象:
填写要求同上。
④法定代表人:
医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。
4、附表3
①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
5、附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
6、附表5
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2医疗保健机构简况
机构名称××市妇幼保健所
机构评审批准等级:
级等
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
0
2
登记号(医疗机构号码)
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他
(1)
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他(3)
主管单位名称××市卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址××市××路×号
电话05××-×××××××
传真05××-×××××××
0
0
0
0
3
2
邮政编码
法
定
代
表
人
√
姓名张××性别男女
主
要
负
责
人
√
姓名王××性别男女
出生年月×年×月专业妇产科
出生年月×年×月专业儿科
职务所长职称主任医师
职务副所长职称副主任医师
最高学历本科
最高学历本科
√
√
服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他
床位数150张
备注
附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
[√]01.妇女保健科
[]01.01青春期保健
[√]01.02围产期保健
[√]01.03更年期保健
[]01.04妇女心理行为
[]01.05妇女营养
[]01.06女职工职业保健
[]01.07其他
[√]02.儿童保健科
[]02.01集体儿童保健
[√]02.02儿童生长发育
[]02.03儿童营养
[]02.04儿童心理行为
[]02.05儿童五官保健
[√]02.06儿童康复
[]02.07其他
[]03.婚检专科
[]03.01男性婚检
[]03.02女性婚检
[√]04妇产科
[√]04.01妇科
[√]04.02产科
[√]04.03计划生育
[]04.04内分泌
[]04.05生殖健康
[]04.06其他
[√]05儿科
[√]05.01新生儿急救
[]05.02小儿传染病
[√]05.03小儿消化
[√]05.04小儿呼吸
[]05.05小儿心脏病
[]05.06小儿肾病
[]05.07小儿血液病
[]05.08小儿神经病学
[]05.09小儿内分泌
[√]05.10小儿遗传病
[√]05.11小儿免疫
[√]05.12小儿营养不良性疾病防治
[]05.13其它
[√]06.内科
[]07.外科
[]08.眼科
[√]09.耳鼻咽喉科
[]10.口腔科
[]11.皮肤科
[]12.精神科
[]13.传染科
[√]14.麻醉科(手术室)
[√]15.医学检验科
[√]15.01常规检验
[√]15.02生化检验
[]15.03内分泌检验
[√]15.04临床免疫
[√]15.05遗传检验:
细胞检验分子检验
[]15.06其它
[√]16.病理科
[√]17.医学影像科
[√]17.01X线诊断专业
[√]17.02超声诊断专业
[√]17.03心电诊断专业
[√]17.04脑电及脑血流图诊断专业
[]17.05神经肌肉电图专业
[]17.06其它
[]18.中医科
[]19.其它
附表4人员情况
职工总数××人其中卫生技术人员数××人行政后勤人员数××人
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
1
2
2
3
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
2
2
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
1
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
1
2
1
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
1
1
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
附表5母婴保健技术服务仪器设备情况
(产前诊断)
设备名称
数量
B超室
B型超声仪附穿刺引导装置
1
彩超
1
超声工作站(图文管理系统)
1
细胞遗传室
普通双目显微镜
2
三筒研究显微镜附显微照相设备
1
超净工作台
1
二氧化碳培养箱
2
普通离心机
2
恒温干燥箱
1
自动纯水蒸馏器
1
恒温水浴箱
2
普通电冰箱
2
倒置显微镜附显微照相设备
1
荧光显微镜
1
分析天平
1
恒温培养箱
1
普通天平
1
生化免疫室
紫外分光光度计
1
荧光分光光度计
1
酶标仪
1
pH计
1
半自动分析仪
1
电泳仪
1
其他
计算机
2
注:
栏目不够请另附页
附表6提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
1、医疗机构执业许可证复印件及副本;
2、母婴保健技术服务执业许可申请表;
3、可行性报告;
4、拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况;
5、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;
6、开展产前诊断技术的规章制度;
7、
上级主管部门签署意见
同意申请。
2005年5月16日(章)
附表7审查、主管领导意见、厅长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
厅长
核批
签字:
年月日
附表8核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
附表9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件和资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健机构开展
母婴保健技术服务
登记、公告、刊登
情况记录
记录人签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请 登记 示范 文本