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GSP表格模板
门店相关表格的填写规范(23个)
B.门店温湿度填写
1、从进货之日开始填写温湿度,填写时间:
上午9:
00-9:
30.下午:
3:
00-3:
30
2、记录人员:
养护员
3、记录的具体方法:
门店药品陈列环境温湿度记录表(081)
门店:
适宜温度范围:
0-30℃适宜相对湿度范围35%-75%年月
日
期
上午
下午
店内温度℃
相对湿度
%
调控措施
采取措施后
记录员
店内温度℃
相对湿度
%
调控措施
采取措施后
记录员
温度℃
湿度%
温度℃
湿度%
1
16
60
张三
17
58
李四
2
开空调
26
62
李四
开空调
26
62
张三
3
25
33
洒水拖地
25
38
张三
24
37
李四
4
13
76
通风或开空调抽湿
13
71
李四
14
70
张三
5
开空调
26
62
张三
28
60
张三
注意记录说明:
1日全天未使用空调的温湿度记录
2日全天使用空调的温湿度记录(多在夏季用)
3日空气干躁时的调控措施
4日空气湿润时的调控措施
5日上午使用空调,下午未使用空调的温湿度记
另:
1、温湿度记录应和空调的使用记录(见下表)、考勤记录保持一致。
2、一般做记录时以“1日”或“2日”的记录为主。
3、门店按温湿度表上显示的数字记录,温湿度记录是最简单的记录方式,会看表就行,再根据实际情况进行调控
C、冷藏设备运行记录:
冷藏设备温湿度及运行情况记录表(083)
门店:
---店适宜温湿度范围:
2-8℃/35%-75%2015年1月
设备名称:
冷藏柜规格/型号:
设备编号:
日期
上午9:
00—9:
30
下午3:
00—3:
30
运行时间
运行情况
温度(℃)
湿度(%)
记录人
温度(℃)
湿度(%)
记录人
1
6
45
张三
6
45
张三
正常
2
7
45
李四
7
45
李四
正常
3
6
45
张三
6
45
张三
正常
4
注意记录填写说明:
要真实记录冰箱的温度情况,不允许有随意性,在恒定的温度下有细微的变化。
D、空调运行记录
1、开空调时填写设施设备运行记录,注意和温湿度记录保持一致;
2、记录人员:
门店当天上班人员;
3、记录的具体方法(见下范例)
空调使用运行记录(084)
规格/型号:
格力KFR-设备编号:
年度:
2014
日期
运行时间
运行状况
操作人
备注
月
日
开启时间
关闭时间
7
1
8.00
20.00
正常
张三
根据实际温度情况
7
2
8.00
13.00
正常
李四
7
3
12.00
8.00
正常
张三
E、拆零程序与记录如何填写(仅供有拆零的门店):
拆零程序:
戴上一次性手套→拆零顾客需要的量→装入拆零药袋(写上品名、规格、用法、用量、效期)
进行用药指导
药品拆零销售记录(101)
通用名(商品名)/剂型:
复方氨酚烷胺片(感康)规格:
12S
生产厂家:
吉林吴太感康
日期
总量
批号
有效期至
拆零数量
剩余数量
经办人
备注
2015-3-1
12
*****
2
10
张三
2015-3-1
*****
2
8
李四
2015-3-2
*****
2
6
李四
2015-3-5
*****
4
2
张三
2015-3-6
*****
2
0
李四
附:
药品包装盒与说明书粘贴处
F、处方药销售记录:
1、审方程序:
接方→看前记(患者姓名、性别、年龄、开据医院、诊断、科别)→正文(药品名称、规格、数量、用法用量、配伍禁忌)→后记(医师签名、日期)→药师审方无误后签名→交由营业员调配→药师复核→营业员发药→营业员签字
2、处方药品销售记录:
(有处方登记本的按登记本上面要求填写)
处方药调配销售记录(096)
门店:
****店
日期
购药人
联系方式
品名
规格
数量
生产厂家
批号
有效期至
审方药师
调配人员
处方来源
备注
2015-3-1
李兰
123456
阿莫西林胶囊
0.25g*10s*2板
1
华北制药制剂
130113
2015-2
张三
李四
1、所有处方药销售必须登记,国家强制性凭处方销售的那十一大类必须尽量收集处方
2、根据市场情况,每天按上表对处方药销售做记录,再依照时间补一些处方
3、补的处方药品名称、规格、用法用量必须正确,并不能有配伍禁忌
4、处方登记的数量最好不要超过2盒的量,处方一般不超过7日用量
5、处方开具当日有效,特殊情况下需延长时间的,由医师注明,但最长不超过3天
6、普通处方为白色、急诊处方为淡黄色并有“急”字、儿科处方为绿色
3、中药处方调配销售记录
中药处方调配销售记录(097)
门店:
*****店
日期
处方来源
患者
姓名
地址或联系电话
贴数
配方情况
审方员
配方员
复核员
2015-3-9
***医院/诊所
李兰
123456
5
柴胡9g芍药7g桂枝7g炙甘草7g黄芩7g半夏6g人参3g
审方药师
张三
审方药师
G、中药饮片装斗复核记录
门店:
装斗日期
品名
规格
批号
产地
生产企业
装斗数量
装斗人
复核人
备注
2015-3-20
甘草
统片
合格证上
安徽
安徽**
250g
张三
李四
2015-4-15
甘草
统片
合格证上
合格证上
安徽
250
张三
李四
注:
1、装斗复核的目的:
防止错斗、串斗。
2、装斗量不超过屉斗的2\3
3、装斗数量装多少写多少,如一次购进500克甘草,第一次只能装250克,那么还有250克可留在下次装斗,如上例,要有连续性。
4、复核人必须是(执业中药师)中药师职称人员,操作人员为门店平时中药调剂员。
5、中药袋上的合格证要放在药斗中,不能丢弃。
F、中药翻晒记录:
(根据天气情况)(098)
2015年7月中药翻晒记录
时间
天气
防晒措施
翻晒品种
翻晒人
1
晴
翻晒
麻黄、×××、×××、×××、×××
张三
2
多云
通风
当归、×××、×××、××、×××
李四
3
G、计算机日常维护(089)
计算机日常维护表
门店:
2015年5月
日期
班次
备注
早班
中班
晚班
是否杀毒更新
签名
收银机
医保机
收银机
医保机
收银机
医保机
1
正常
正常
正常
正常
正常
正常
是
张三
2
注:
有医保店填写医保机,有晚班就填写晚班,没有则不填写
二、每月要做的资料:
A.陈列药品质量检查记录(养护记录):
药品养护检查记录(086)
门店:
****店养护日期:
201-2-26
序号
药品名称
规格
批号
有效期至
数量
生产厂家
检查
项目
质量
状况
备注
1
阿莫西林胶囊
0.25g*20s
******
白云山总厂
外观性状
合格
2
急支糖浆
100ml
****8
近效期(六月内)
太极涪陵制药
外观性状
合格
催销
注意:
1、养护目的:
检查在柜商品情况,保证所售商品质量,防止过期失效或质量不合格商品售出,及时催销近效期商品减少损耗。
2、养护方法:
每月月底(26日-31日)盘点时一次性把所经营药品做一次陈列药品质量检查,并根据上表填写检查记录,逐一核对每种药品的每一个批号,不得有遗漏。
3、记录方法:
门店一般没有按批号销售,实际库存批号与电脑批号是不一致的,所以养护检查记录中品名、规格、厂家、外观性状均可打印,批号、有效期至、数量、质量状况均按实际填写
4、养护流程:
从电脑库存中导出品种资料→按照养护表格进行排版→加上外观性状→打印表格→对照实物进行检查并做记录(合格)注:
如药品数量为零或为负数及非药品,请删除。
退货及不合格药品不能出现
5、记录人员:
门店养护员或质管员均可,谁做谁签字
6、养护是真实记录,完成后可在电脑中进行盘盈盘亏及批号、效期的维护。
养护员:
***
B.近效期药品催销表:
近效期药品催销月报表(100)
门店:
****店填报人:
养护员2015年5月28日
序号
品名
规格
数量
生产厂家
批号
有效期至
备注
1
氯霉素滴眼液
8ml:
20mg
5
芜湖三益制药有限公司
071003
2015-09
1.每月月底做完养护后,对离效期只有6个月的品种填写催销表,催销表一式二份,一份存档,一份贴上墙,让门店所有人员了解本店近效期商品
2..近效期商品销售完后或销售了几盒,请在备注栏里标明“售完”或“已售几盒”
3.本月没售完的列入下月的催销表里
催销措施及处理意见:
5
请营业员加大催销力度
质管员:
***负责人:
***
日期:
C、药品质量安全分析会记录(095)
时间:
2015年6月28日
序号
分析项目
分析内容
分析结果
出现的问题
1
规范经营、合法经营
严格遵守《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》,严格按照《药品经营质量管理规范》的要求规范经营行为。
是□,否□
2
各项质量管理制度
各项质量管理制度执行情况,严格按照法定条件和要求从事药品经营活动,不买卖、出租、出借药品经营许可证或柜台,不擅自变更经营地址,不超范围经营。
店堂内外不张贴虚假广告,不销售虚假广告产品。
是□,否□
4
药品销售
严格按规定凭处方销售处方药,自觉执行药品分类管理办法。
销售药品主动开具符合国家规定的销售凭证。
是□,否□
8
销售质量
本月共采购n个新品种,出现质量问题有0个
总结:
本月门店各项制度符合相关要求,符合经营安全的县官要求,望保持。
主持人:
店长
记录人:
质管员
参加人:
质管部、门店全员
D、安全、环境卫生检查记录(092)
门店:
店检查人:
张店长检查日期:
2015年8月28日
检查项目
检查结果
检查项目
检查结果
安全设备是否符合要求
√是□否
电器、消防设备是否完好
√是□否
营业场所是否明亮、整洁
√是□否
药品是否陈列整齐,规范,视觉效果是否好
√是□否
营业场所有无生活杂物
□有√无
上班期间是否按规定穿戴工作服和工号牌,并保持整洁、干净、卫生。
√是□否
问题描述:
本月门店安全、环境卫生检查合格,希保持。
处理记录:
注:
每月检查一次并记录。
检查情况在□内划“√”或“×”。
三、每季度要做的资料
A、门店质量管理制度执行情况检查考核表(120)
店2015年12月25日
检查考核项目
检查内容
执行情况
检查评定
好
一般
较差
质量信息管理制度
1、为保证药品质量提供咨询服务。
2、对来货和库存药品中发现有质量问题的药品要做好记录。
3、定期征求和收集顾客的意见,以便更好地为顾客服务。
4、定期将质量信息报质量部。
门店进货验收质量管理制度
1、无违规购进药品行为,门店是否从公司统一配送
2、验收时按购进票据与实物对照、核对,做到票货相符。
3、进口药品验收时应留存口岸检查报告书等资料的复印件。
4、验收人员验收完毕应在购进票据作验收结论并签字;购进票据应分月装订备查;购进票据保存时间不得少于五年。
药品陈列管理制度
1、处方药、非处方药分开摆放并按用途或剂型分类陈列;处方药不得开架陈列。
2、药品与非药品、内服药与外用药、易串味药品等分柜陈列。
3、拆零药品集中存放于拆零专柜,保留原包装的标签。
4、药品陈列分类标识清晰,摆放准确。
5、药品陈列环境和陈列条件应按制度规定按期检查并做好记录。
综合整改意见和整改情况
各项制度执行情况良好,基本符合GSP相关要求,望进一步改进、保持。
检查考核门店人员签字:
店长
检查考核公司质管人员签字:
B、设施设备维护(维修)记录(088)
2015年第页
日期
编号
仪器设备名称
规格型号
制造厂家
维护(维修)原因
维护方式
维护后
状态
责任人
备注
3.1.
冰箱
BC-95N
河南新飞电器
常规
保养
正常
店长
空调
电风扇
6.1
9.1
12.1
四、随时要做的资料
A、强制检定计量器具检定记录卡(091)
编号:
001制卡日期2015年10月9日制卡人:
器具名称
戥秤
检定单位
芜湖市计量测试研究所
单位名称
安徽元初药房连锁有限公司店
使用部门
中药柜组
制造厂名
器号
型号
测量范围
分度值
准确度等级
检定周期
政府计量行政部门监督检定结论
检定日期
2015.10.09.
结论
合格
检定员
签字
郭仁和
周期维护记录
检定日期
原始记录编号
维护内容
结论
维护员
2015.10.09
F16字第2003451号
清洁卫生
合格
店员
B、店设施设备一览表(085)
编号:
序号
设备编号
设施设备名称
规格型号
生产厂家
购置
价格
购置日期
配置地点
用途
使用与维护负责人
1
电脑
128kb
联想
3000
12.12.20
店堂
收银
店长
2
打印机
AR-970
广东
2300
12.12.20.
店堂
收银
店长
3
刷卡机
TSW-F2
广东德生科技
200
12.12.20.
店堂
收银
店长
4
空调
1.5匹
春兰电器公司
2800
12.09.25.
店堂
降温、祛湿
店长
5
冰箱
BC-95N
河南新飞电器
1180
02.09.22.
店堂
冷藏柜
店长
6
饮水机
佳诚电器
380
02.09.20.
店堂
服务设施
店长
7
温湿度计
干湿度
浙江宁波
9元
02.09.22.
店堂
温湿度记录
店长
8
血压计
水银
上海玉兔
185元
02.09.21.
店堂
咨询服务
店长
9
灭火器
280元
02.09.20.
店堂
消防
店长
C、零售药品与服务质量满意度征询表(110)
编号:
征询日期:
2015年12月23日被征询人:
王五
环境
面貌
品种
齐全
药品
质量
药品
价格
服务
项目
服务
质量
说明:
本征询表共有六项内容,您可以根据自己的感受,对各项内容进行评价(在相应的空格中打√即可)
满意
√
√
√
√
√
√
较满意
一般
不满意
具体事例及建议:
该店环境舒适、品种多,价格适中,特别是服务态度好,服务专业
建议以后多举办一些用药知识讲座
被征询签名:
王五2015年12月24日
受理情况:
已记录,反馈给会员策划人员
经办人签名:
店长2015年12月25日
D、含麻黄碱复方制剂销售登记表(一次销售不得超过2盒)(068)
日期
名称
规格
产地
批号
一次销售数量
购买者身份证
姓名
备注
2015-8-16
白加黑
12S
陕西
123456
2盒
123456789011
张三
E、门店缺货登记表(117)
门店:
13年10月
日期
药品名称剂型
规格
生产厂家
所需
数量
顾客
姓名
联系地址及
电话
记录人
备注
5
板蓝根冲剂
10克/袋
广州白云山
10
张三
123456789011
店员
F、药品质量投诉记录表(114)
品名/剂型(商品名):
达克宁栓
规格:
7粒
生产企业:
西安杨森制药
批号:
123456
有效期:
2016-1-9
投诉人;王五
购货凭据:
购货日期:
2015-9-15
投诉方式及联系方式:
135000000***
单位:
购货数量:
1盒
投诉内容:
栓剂内容物融化。
投诉受理时的初步处理情况:
经检查,内容物确实发软,原因为天气炎热,当时购买后,买药人在外逛了2小时街,没有及时将药品按要求存放造成的。
对顾客进行药品知识指导后重新给予1盒
记录人及日期:
2015-9-15
质量管理机构确认及处理意见:
同意此处理方案
签字及日期:
质量管理员签字
问题处理或反馈结果:
顾客很满意
经办人及日期:
2015-9-16
G、药师用药指导记录(122,有指导则填写)
门店:
序号
日期
顾客姓名
性别
年龄
主诉及病史情况
药师指导意见
药师签名
1
2015-9-22
李四
男
42
感冒(头疼)咳嗽
感冒是自限性疾病,即使不吃药,只要多喝水,护理周到,一周左右就可自愈。
但是你的感冒有点严重,可以服用感冒胶囊和消炎的药物治疗。
王药师
H、顾客意见及投诉受理卡(091)
被投诉门店:
投诉者姓名
张三
性别
男
年龄
56
联系电话
1234567890
工作单位或家庭住址:
芜湖市弋江区
意见及投诉内容:
例如1、店堂内没有配备饮水机,不方便顾客。
2、店内没有体重秤,望配备。
等
投诉受理人:
张三受理日期:
2015年8月8日
处
理
情
况
陈述与核实:
情况属实
负责人签名:
2015年8月10日
处理意见:
立即配置(饮水机、体重秤)
负责人签字:
2015年8月12日
落实情况:
(饮水机、体重秤)已配置到位
负责人签字:
2015年8月12日
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