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质检资料

工程竣工报验单

工程名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致监理单位：

四川典盛岩土工程公司

我单位已合同要求完成了绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程经

自检合格，请予检查和验收。

附件：

承包单位：

（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

经初步验收，该工程

□所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。

□所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。

□所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

年月日

说明：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。

关于绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程竣工初步验收申请

致绵竹市国土资源局（业主单位）：

由我公司承建的绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程已按设计图纸及施工合同文件内容全部施工完成，经我方相关人员自检合格，工程资料已准备齐全，根据工程验收相关程序，请贵单位主持相关单位对绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程经行初步验收工作。

四川煤田一四一建设投资有限公司

二0一三年月日

单位施工质量竣工验收记录

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

施工单位

开工日期

年月日

竣工日期

年月日

工程概况

绵竹市天池乡杨家沟泥石流应急除险治理工程位于绵竹市天池乡歇马庙村，该地段由于泥石流影响，在沟域范围内形成较多的滑坡物源、浸坡蚀物源、沟道物源等，需对杨家沟进行应急除险治理。

本工程主要由沟道物源清理、单道防护堤构成，结构材料为M10的浆砌片石，A型防护堤总长20.5米，高3米；B型防护堤总长55米，高3.5米，顶宽0.7米。

序号

项目

验收记录

验收结论

1

分部工程

共＿＿分部，经查＿＿分部

符合标准及设计要求＿＿分部。

2

质量控制

资料检查

共＿＿项，经审查符合要求＿＿项

经核定符合规范要求＿＿项。

3

观感质量验收

共抽查＿＿项，符合要求＿＿项

不符合要求＿＿项。

4

综合验收结论

经检查，各分部分项工程均符合设计及相关规范要求，评定合格

项目业主单位

设计单位

勘察单位

（公章）

总工程师：

项目代表：

年月日

（公章）

单位（项目）负责人：

年月日

（公章）

单位（项目）负责人：

年月日

监理单位

施工单位

（公章）

总工程师：

项目代表：

年月日

（公章）

单位（项目）负责人：

年月日

单位工程质量控制资料核查记录

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

施工单位

序号

单位工程

资料名称

份数

核查意见

核查人

1

滑

坡

治

理

工

程

施工组织设计及审批表

2

施工测量定位放线记录

3

施工记录及隐蔽工程验收记录

4

混凝土、砂浆配合比报告及证取记录，混凝土、砂浆试件的性能试验报告

5

分项（部）工程验收记录

6

新材料、新工艺施工记录

施工单位检查评定结果

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

分部工程质量验收记录

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

部位

杨家沟泥石流

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号

分部工程名称

检验批数

施工单位检验评定

验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

质量控制资料

观感质量验收

参

加

验

收

单

位

施工单位

项目技术负责人：

项目经理：

年月日

勘查单位

项目负责人：

年月日

设计单位

项目负责人：

年月日

监理单位

监理工程师：

总监理工程师：

年月日

项目业主单位

业主代表：

年月日

施工放样报验表

编号：

单位工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

施工单位

致：

四川典盛岩土工程公司

根据合同要求，我们已完成绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程的施工放样工作，清单如下，请查验。

附件：

测量放样资料

施工单位：

年月日

工程或部位名称

放样内容

备注

施工单位查验结果：

项目测量负责人：

年月日

监理工程师的结论：

□查验合格

□纠正差错后合格

□纠正差错后再报

□其他：

监理工程师：

年月日

工程施工定位放线测量记录

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

控

制

点

成

果

点号

X（m）

Y（m）

H（m）

施工图号

放样内容

使用仪器

测量时间

定位（放样）测量记录

位点名称

坐标

高程（m）

位点名称

坐标

高程（m）

X（m）

Y（m）

X（m）

Y（m）

项目业主单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

监理工程师：

年月日

测量员：

项目负责人：

年月日

1-1’防护堤基槽开挖报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成了1-1’防护堤基槽开挖工作，现报上该工程

报验申请表，请予以审查和验收。

附加：

基础坑（槽）隐蔽工程检查验收记录

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

1-1’防护堤基槽开挖检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

防护堤挖方

验收部位

1-1’防护堤基槽

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

项目

允许偏差

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主控项目

1

边坡

坑洞口周围边坡修整符合规范规定

2

3

基坑（基槽）标高

±50mm

4

开挖的长度

+200-50mm

5

开挖的宽度

+200-50mm

6

一般项目

1

设计地基承载力

实测

2

3

4

表面平整度

±20mm

5

施工单位检查评定结果

经检查验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工质量较好，资料完整，评定合格。

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

基础坑（槽）隐蔽工程检查验收记录

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

工程部位

A型防护堤基槽

图纸编号

检查日期

检查项目

设计

实际

基底高程（m）

1006

1005.74

断面尺寸（m）

基底宽度1.34m

基底宽度1.5m

地基地层岩性及完整性

完整

完整

嵌入持力层深度（m）

0.9m

0.9m

地基承载力（MPa）

/

/

地下水记录与处理

无地下水

隐

蔽

部

位

工

程

图

检查结论

经检验，符合设计要求及质量验收规范要求。

项目业主

设计单位

地勘单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

设计代表：

年月日

地质工程师：

年月日

监理工程师：

总监理工程师：

年月日

施工员：

项目技术负责：

年月日

基础坑（槽）隐蔽工程检查验收记录

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

工程部位

A型截水沟基槽

图纸编号

检查日期

检查项目

设计

实际

基底高程（m）

1006

1005.74

断面尺寸（m）

基底宽度1.34m

基底宽度1.5m

地基地层岩性及完整性

完整

完整

嵌入持力层深度（m）

0.9m

0.9m

地基承载力（MPa）

/

/

地下水记录与处理

无地下水

隐

蔽

部

位

工

程

图

检查结论

经检验，符合设计要求及质量验收规范要求。

项目业主

设计单位

地勘单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

设计代表：

年月日

地质工程师：

年月日

监理工程师：

总监理工程师：

年月日

施工员：

项目技术负责：

年月日

1-1’防护堤砌筑报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成了1-1’防护堤砌筑工作，现报上该工程报验申请表，请予

以审查和验收。

附加：

砌体施工记录

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

1-1’防护堤砌体检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

防护堤砌体

验收部位

1-1’防护堤砌体

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

项目

允许偏差

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主控项目

1

石材质量

设计要求

2

砂浆原材料

3

砂浆强度等级

在合格标准内

4

坡度

不陡于设计要求

一般项目

1

高程

±15mm

2

砌石厚度

±20mm

3

表面平整度

浆砌石

±10mm

干砌石

±20mm

4

砂浆饱满度

》80%

施工单位检查评定结果

经检查验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工质量较好，资料完整，评定合格。

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

砌体施工记录

编号：

单位名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分部工程

A型防护提工程

施工单位

施工部位

布设点名称

坐标

高程（m）

备注

X（m）

Y（m）

\

砌体材料

泄水孔

规格

砂浆强度等级

砌体方量

数量

工

程

图

示

业主单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

监理工程师：

年月日

项目技术负责：

质检员：

施工员：

年月日

1-1’防护堤基槽回填报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成了1-1’防护堤基槽回填工作，现报上该工程

报验申请表，请予以审查和验收。

附加：

回填施工记录

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

1-1’防护堤基槽回填检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

土方回填

验收部位

1-1’防护堤基槽

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

项目

允许偏差

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主控项目

1

夯实厚度

坑洞口周围边坡修整符合规范规定

2

基坑（基槽）标高

-50mm

3

分层厚度

±25mm

4

表面平整度

±20mm

一般项目

1

2

3

4

5

施工单位检查评定结果

经检查验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工质量较好，资料完整，评定合格。

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

B型1-1’防护堤基槽开挖报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成了B型1-1’防护堤基槽开挖工作，现报上该工程

报验申请表，请予以审查和验收。

附加：

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

B型1-1’防护堤基槽开挖检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

验收部位

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

项目

允许偏差

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主控项目

1

边坡

坑洞口周围边坡修整符合规范规定

2

3

基坑（基槽）标高

±50mm

4

开挖的长度

+200-50mm

5

开挖的宽度

+200-50mm

6

一般项目

1

设计地基承载力

实测

2

3

4

表面平整度

±20mm

5

施工单位检查评定结果

经检查验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工质量较好，资料完整，评定合格。

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

基础坑（槽）隐蔽工程检查验收记录

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

工程部位

B型1-1’防护堤基槽（长度20m）

图纸编号

检查日期

检查项目

设计

实际

基底高程（m）

1088.68

1088.71

断面尺寸（m）

基底宽度1.455m

基底宽度1.50m

地基地层岩性及完整性

完整

完整

嵌入持力层深度（m）

1.0m

1.0m

地基承载力（MPa）

/

/

地下水记录与处理

无地下水

隐

蔽

部

位

工

程

图

检查结论

经检验，符合设计要求及质量验收规范要求。

项目业主

设计单位

地勘单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

设计代表：

年月日

地质工程师：

年月日

监理工程师：

总监理工程师：

年月日

施工员：

项目技术负责：

年月日

B型1-1’防护堤砌筑报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成B型1-1’防护堤砌筑工作，现报上该工程

报验申请表，请予以审查和验收。

附加：

砌体施工记录

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

B型1-1’防护堤砌体检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

验收部位

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

项目

允许偏差

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主控项目

1

石材质量

设计要求

2

砂浆原材料

3

砂浆强度等级

在合格标准内

4

坡度

不陡于设计要求

一般项目

1

高程

±15mm

2

砌石厚度

±20mm

3

表面平整度

浆砌石

±10mm

干砌石

±20mm

4

砂浆饱满度

》80%

施工单位检查评定结果

经检查验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工质量较好，资料完整，评定合格。

项目质量检查员：

项目技术负责人：

年月日

监理单位验收结论

监理工程师：

年月日

项目业主单位验收结论

业主单位现场代表：

年月日

砌体施工记录

编号：

单位名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分部工程

防护提工程B型1-1‘（长度20m）

施工单位

施工部位

布设点名称

坐标

高程（m）

备注

X（m）

Y（m）

\

砌体材料

泄水孔

规格

砂浆强度等级

砌体方量

数量

工

程

图

示

业主单位

监理单位

施工单位

现场代表：

年月日

监理工程师：

年月日

项目技术负责：

质检员：

施工员：

年月日

B型1-1’防护堤基槽回填报验申请表

名称：

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程编号：

致：

四川典盛岩土工程公司

我单位已完成B型1-1’防护堤基槽回填工作，现报上该工程

报验申请表，请予以审查和验收。

附加：

砌体施工记录

施工单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

监理单位：

总监理工程师：

日期：

B型1-1’防护堤基槽回填检验批质量验收记录表

编号：

工程名称

绵竹市天池乡沙子槽泥石流应急排危工程

分项工程

验收部位

施工单位

施工员

施工班组长

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检