一基本检查和一般检查.docx
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一基本检查和一般检查
新乡医学院三全学院教案首页
开课单位:
临床学院开课教研室:
诊断教研室
课程名称
诊断学实验课
授课题目
基本检查和一般检查
授课对象
2012级本科临床医学专业
时间分配
总学时:
4学时(160分钟)。
其中教师讲解40分钟;学生练习90分钟;教师分析总结20分钟;留置作业10分钟。
课时目标
1.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。
重点掌握间接叩诊及触诊的手法。
2.熟悉一般检查内容,掌握一般检查的方法及正常状态,能正确描述检查结果,熟悉其异常状态的临床意义。
3.了解叩诊音的种类。
授课重点
1.触诊的手法;2.间接叩诊法;3.生命体征测量;4.淋巴结触诊。
授课难点
1.触诊的手法;2.间接叩诊法;3.淋巴结触诊。
授课形式
讲授、视频、演示、学生练习、回顾、总结。
授课方法
以示教形式授课,课前认真备课,熟悉授课内容,认真组织语言。
课间多巡视、多指导。
参考文献
1.第八版诊断学教材;2.诊断学实验指导;3.执业医师技能考试大纲。
思考题
1.血压测量为什么通常选用右上肢?
2.肺部间接叩诊音发生改变鉴于哪些情况?
教研室主任及课程负责人签字
教研室主任(签字)课程负责人(签字)
年月日年月日
新乡医学院三全学院实验课教案
课程名称:
诊断学实验任课教师:
李雅琼
基本内容
教学手段和教学组织
目的要求
一、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。
重点掌握间接叩诊及触诊的手法。
二、熟悉一般检查内容,掌握一般检查的方法及正常状态,能正确描述检查结果,熟悉其异常状态的临床意义。
三、了解叩诊音的种类。
实验内容
一、介绍体格检查的一般要求
1.检查前、后要洗手。
2.医生应衣帽整齐(必须穿白大衣),态度严肃,举止端庄,言语亲切,站在病人的右侧进行检查。
3.充分暴露被检查部位(注意保护患者隐私),尽量利用自然光线。
注意病人保暖,关心爱护病人,以求得病人的配合。
4.检查要全面系统而有重点,观察要仔细、准确,避免遗漏。
5.手法要规范,忌用暴力。
6.男医生需在病人家属或女医护人员的陪同下检查女病人,不得单独检查女病人。
二、基本检查方法
1.视诊:
视诊是医师用眼睛观察(视觉)病人全身或局部表现的诊断方法。
包括全身视诊、局部视诊、特殊部位的视诊。
1全身视诊:
年龄、发育、营养、意识状态、体位、
步态等。
2局部视诊:
了解病人身体各部分的改变,如皮肤、
粘膜、眼耳鼻口等。
3特殊部位视诊:
需借助某些仪器如耳镜、鼻镜、检
眼镜及内镜等进行检查。
本次课重点为全身视诊内容。
2.触诊:
触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。
适用范围广,尤其以腹部检查更为重要。
触诊时所用部位为手指指腹(对触觉敏感)、掌指关节部掌面皮肤(震动)、手背皮肤(温度)。
包括浅部触诊法和深部触诊法。
1浅部触诊法
适用于体表浅在病变的检查和评估。
包括浅部滑行触诊法、浅部感觉触诊法。
1手法:
用一手轻轻放在被检查部位,利用掌指关节和
腕关节的协同动作,以旋转或滑动方式轻柔地进行滑动触摸。
深度:
为1cm,临床上根据情况有时可达2cm。
2适用:
腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块检查及关
节、软组织、浅部动静脉等体表浅在病变检查。
a浅部滑行以腹部检查示教:
检查前嘱病人排空膀胱,询问病人腹部有无不适,若有疼痛部位,从健侧开始检查,最后检查患侧;若无明显不适,临床上一般从左下腹开始触诊,逆时针方向触诊到下腹部,最后脐部。
(不要遗漏部位)
b浅部感觉以桡动脉检查示教:
示、中、环三指放在桡动脉上感受动脉搏动。
2深部触诊法
检查时可用单手或两手重叠由浅入深,逐渐加压以达到深部触诊的目的。
主要用于检查和评估腹部病变和脏器情况。
深度常常>2cm,有时可达4-5cm。
根据检查目的和手法不同可分为:
1深部滑行触诊法:
病人张口平静呼吸或与病人谈话转移注意力尽量使腹肌放松,二三四指末端平放在腹壁上逐渐触向腹腔脏器或包块。
在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。
如为肠管或条索状包块,应于包块长轴相垂直方向滑行触诊。
适用于腹部深部包块和胃肠病变的检查。
2双手触诊法:
将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部,右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位,左手掌向右手方向托起,使被检查的脏器或包块位于双手之间,并更接近体表,有利于右手触诊检查。
检查时配合患者的腹式呼吸。
以肝脏触诊示教:
左手放在被检查者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外侧,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,拇指放在胸廓上,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。
下:
触诊位置尽量靠下(髂前上棘连线水平处或髂窝)。
平:
右手示指桡侧缘与肋缘平行(右侧腹直肌外缘)。
紧:
触诊时右手紧贴腹壁。
抬:
吸气时右手随腹壁上抬但落后并低于鼓起的腹壁。
压:
呼气时右手提前于腹壁的下陷。
移:
每次移动<1cm。
3深压触诊法:
1或2个手指逐渐深压,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛点、胆囊压痛点。
反跳痛:
手指深压的基础上稍停片刻,约2-3秒,迅速
抬起。
询问患者是否感觉疼痛加重或察看面部有无痛苦
表情。
以右下腹麦氏点示教压痛、反跳痛。
4冲击触诊法:
(浮沉触诊法)
手法:
右手并拢示中环三指取70°-90°放置检查部位,作数次急速而有力的冲击动作,在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。
(前两次冲击触诊是为了在脏器或包块表面的腹水暂时移去,最后一次冲击触诊后手指一定要深压放在脏器表面上,以便触诊。
)
适用:
大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
以右侧腹部示教肝脏检查。
注意事项:
1.检查前医师要向病人讲清触诊目的,消除病人紧张情绪,取得病人密切配合。
2.医师手应温暖,手法应轻柔。
3.触诊下腹部时应嘱病人排尿。
3.叩诊:
是指用手指叩击身体表面某一部位,使之震动而产生音
响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有
无异常的一种方法。
分为直接叩诊法和间接叩诊法。
(1)直接叩诊法:
手法:
示、中、环三指并拢,用其掌面直接拍击被检部位。
(书上P84图3-1-6手法)
适用:
胸部和腹部范围较广泛的病变。
如胸膜粘连、大量胸水、腹水、气胸等。
(2)间接叩诊:
重点。
1“板指”:
左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其
他手指稍微抬起,勿与体表接触。
2“叩指”:
右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手
中指末端指关节处或第二节指骨远端。
(因该处易
于被检部位紧密接触,而且对于被检部位的震动
较敏感。
)
3叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主,避免
肘关节和肩关节参与运动。
紧:
紧贴于叩诊部位(左手板指)。
翘:
其余四指稍翘起(左手)。
直:
叩指垂直叩击板指。
匀:
频率均匀。
短:
短促。
抬:
叩指叩击后立即抬起(右手)。
4叩诊音:
取决于组织或器官的致密度、弹性、含
气量及与体表间距。
根据频率、振幅、是否乐音
分为五种:
清音:
正常肺部叩诊音(第1-4肋间)
浊音:
叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生(心、肝被肺段边缘覆盖的部分)或病理状态下(肺炎)的叩诊音。
(第5肋间)
鼓音:
正常情况下见于胃泡区和腹部,病理状况下
见于肺内空洞、气胸、气腹等。
实音:
心、肝等实质脏器所产生的音响,病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
(第6肋间)
过清音:
肺组织含气量增多、弹性减弱时,如肺气肿。
注意事项:
1.环境应安静。
2.根据叩诊部位不同,病人应采取适当体位。
3.叩诊时应注意对称部位的比较和鉴别,注意叩诊音响的变化和不同病灶的震动感的差异。
4.操作规范,用力均匀。
4.听诊:
是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正
常与否的一种诊断方法。
(1)直接听诊:
医师将耳直接贴附于被检者的体壁上进行
听诊。
目前只用于某些特殊和紧急情况下才会采用。
(2)间接听诊:
用听诊器进行听诊的一种检查方法。
听诊
器由耳件、体件和软管三部分。
体件有钟型和膜型两种类型,钟型体件适用于听取低调声音如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音,膜型体件适用于听取高调声音,如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等。
5.嗅诊:
是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。
医师用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的名称及用法。
例子:
恶臭脓液可见于恶性坏疽;呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫剂中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
三、一般检查
1.性别:
正常人根据性征判断,注意疾病状态下性征改变。
2.年龄:
一般通过问诊,特殊情况下可以通过皮肤的弹性与光
泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行判断。
3.体温:
口测法:
36.3°-37.2°肛测法:
36.5°-37.7°腋测
法:
36°-37°。
注意应无致热致冷物,并将腋窝汗液擦干,10min后正确读数。
(手不要握水银柱头,读数时体温计与眼睛在同一水平面,转动后读数。
)
4.呼吸:
12-20次/分三种方法异常状况。
5.脉搏:
60-100次/分桡动脉近手腕处异常状况。
6.血压:
包括直接测量法与间接测量法。
安静休息5-10min,仰卧位或坐位。
通常测右上肢,测2次,若两次结果相差大于5mmHg,需测第3次,取三次的平均值。
步骤:
①打开血压计,打开水银柱开关;
②找到肱动脉(肱三头肌与肱二头肌之间,肘窝上方)找到气囊中部;
③将袖带绑在上臂,下端位于肘上2-3cm处,可容1指;
④戴听诊器,左手持听诊器体件,右手充气;
⑤读数。
当肱动脉搏动消失时再充气20-30mmHg,然后缓慢放气,听到第一声为收缩压,最后一声为舒张压,报告测压结果;
⑥整理袖带,关闭水银柱开关(倾斜45°),关闭血压计。
7.发育:
根据年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二
性征)之间的关系来判断。
正常体型:
无力型(瘦长型)、正力型(匀称型)、超力型(矮胖型)
异常:
巨人症、侏儒症、呆小症等。
8.营养:
根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判
断。
前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小,为判断脂肪充实程度最方便最适宜的部位。
营养状态:
分良好、中等、不良三等级。
良好、中等属正常营养状态。
异常营养状态:
营养不良(消瘦)、营养过剩(肥胖)。
意识状态:
正常人:
意识清晰。
意识障碍分度:
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。
9.面容及表情:
正常人神态安怡,表情自然。
异常时出现特殊
病容(急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、二尖瓣面容、满月面容等)。
10.体位:
正常人自主体位。
异常时有被动体位及强迫体位。
11.步态:
正常人步态自如。
异常时有蹒跚步态、醉酒步态、
共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。
12.皮肤:
检查颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、
蜘蛛痣、肝掌、水肿(视诊触诊)、皮下结节、瘢痕、毛发。
a弹性:
手背或上臂内侧部位,以拇指、示指将皮肤提起。
b皮下出血与出血鉴别:
皮下出血压之褪去,出血则不消失。
c蜘蛛痣与肝掌:
皮肤小动脉末端分支扩张所形成血管痣,多见于上腔静脉分布区域(面、颈、手背、上臂、前胸、肩部)。
手法:
棉签压迫蜘蛛痣的中心后消失,去除压力后又复出现。
机制:
肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。
d水肿:
踝部、胫骨前内侧(轻、中、重度)
13.淋巴结:
检查淋巴结的方法是视诊和触诊。
视诊时不仅要
注意局部征象(包括皮肤是否隆起,颜色有无变化,有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。
手法:
示、中、环三指指腹平放在被检部位皮肤上进行浅部滑行触诊法。
部位:
耳前:
耳屏前方。
耳后:
乳突表面,胸锁乳突肌止点。
枕部:
斜方肌起点、胸锁乳突肌止点之间。
颌下:
颌下腺,下颌角与颏部之间。
颏下:
颏下三角,下颌舌骨肌表面,两侧下颌骨前端中点后方。
颈前:
胸锁乳突肌表面及下颌角处。
颈后:
斜方肌前缘。
锁骨上:
锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
腋窝:
尖群:
腋窝顶部(手掌放到前侧胸壁手指顺势顶到腋窝顶端)。
中央群:
腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
胸肌群:
胸大肌下缘深部。
肩胛下群:
腋窝后皱襞深部。
外侧群:
腋窝外侧壁。
滑车上:
上臂内侧,内上髁上方3-4cm处,肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
腹股沟:
上群:
腹股沟韧带下方与韧带平行排列又称腹股沟韧带横组或水平组。
下群:
大隐静脉上端沿静脉走向排列又称腹股沟韧带纵组或垂直组。
腘窝:
小隐静脉、腘静脉的汇合处。
顺序:
a头颈部淋巴结检查顺序:
耳前、耳后、枕部、颌下、刻下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
b上肢淋巴结的检查顺序是:
腋窝淋巴结(尖群、中
央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上淋巴
结。
c下肢淋巴结的检查顺序:
腹股沟部(先上群,后下群)、腘窝部。
发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
作业:
参照课本p566书写住院病历“体格检查”至“淋巴结”检查结果。
强调一般要求在临床运用的重要性
注意事项:
1.医生的要求
2.环境的准备
3.手法的要求
4.与患者的沟通和人文关怀
强调运用医学术语描述检查结果
重点掌握
感觉部位:
1.手指指腹
2.掌指关节掌面
3.手背
常见错误:
1.利用指尖、全手掌触摸。
2.“点式”触摸。
3.触诊部位不全出现遗漏
重点掌握
下平紧抬压移
“紧”“翘”“直”“匀”“短”“抬”
沿右侧锁骨中线由上而下依次叩诊
演示正确和错误手法
耳件方向:
与外耳道方向一致
体件:
人文关怀
切记隔着衣服听。
心脏、肱动脉、血压计成同一平面
体重质量指数=体重(kg)/身高(m)的平方
蜘蛛痣检查手法产生机制
常见错误:
“点式”触诊
检查右侧腋窝时,右手持被检查者右上臂,使上臂轻度外展,放松,用左手检查;
检查左侧腋窝时,左手持被检查者左上臂,用右手检查。
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