公共场所卫生许可申请表.docx
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公共场所卫生许可申请表.docx
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公共场所卫生许可申请表
公共场所卫生许可申请表
————————————————————————————————作者:
————————————————————————————————日期:
ﻩ
受理编号:
曲卫公申字()第号
受理日期:
年 月日
公共场所卫生许可
申 请表
申请单 位
申 请日 期
曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。
申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。
未按申报要求申报的,将不予受理。
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人
固定资产(万元)
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
经营规模
使用面积
申
请
经
营
项
目
一、㈠、住宿场所:
宾馆□ 旅店□ 招待所□;
㈡、进餐(饮)场所:
饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□茶座□;
㈢、沐浴场所:
公共浴室(浴场□桑拿中心□浴室□ 温泉浴□
足浴□);
㈣、美容美发场所:
理发店□美容店□;
㈤、购物及文化娱乐场所:
影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□
舞厅□音乐厅□商场(店)□ 书店□ 展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□;
㈥、健身场所:
体育场(馆) □游泳场(馆)□;
㈦、等候场所:
候车(机、船)室□公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
1)饭馆:
不小于100m2;
2)商场(店)、书店:
城市营业面积在300m2以上,县、乡、镇营业面积在200m2以上;
3)健身场所:
不小于100m2。
保证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章) 法定代表人(签字):
年 月 日
收到申请书日期:
年月 日
卫生监督人员:
经办监督员意见:
卫生监督人员:
年 月 日
监督机构领导意见:
签字:
年月日
卫生行政部门审批许可项目:
(公章)
年月 日
发证日期:
年 月日
许可证编号:
鲁曲卫公证字( )第 号
有效期限:
年 月日至年 月日
备注:
所附资料(请在所提供资料前的□内打√):
□1、公共场所卫生许可申请表;
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件);
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件);
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置);
□5、公共场所卫生检测或者评价报告;
□6、公共场所卫生管理制度;
□7、基础卫生设施情况;
□8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表;
□9、《从业人员健康查体、培训证》复印件;
□10、房屋所有权证或租赁证明(复印件);
□11、使用集中空调的,提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。
卫生设施
用房组成
主营营业场所
兼营营业场所
名称
间数
面积(m2)
备注
名称
间数
面积(m2)
备注
清洗消毒间
盥洗室
厕所
备品库
更衣室
沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:
营业场所提供人群主要的活动的主要场所
空调通风设施
名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量
Kv m3xh m4/h/人
完全式中央空调系统()
不完全式中央空调系统()
局部式空调系统()
新风系统( )
回风系统()
排风系统( )
公共用具消毒设施
蒸汽()煮沸()药物()注明具体药物名称:
优氯净
用途池水消毒
消毒柜 [远红外( )紫外线()臭氧()]
用途
一次性用具
种类:
拖鞋( )茶杯( )剃刀()袜套()口红()
其它( )
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