临床医师实践技能操作历年必考真题汇总考官手持本三.docx

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临床医师实践技能操作历年必考真题汇总考官手持本三

　21号题：

患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。

（18分）

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?

（3分）

　　答：

测脉搏（0.5分）、脉律（0.5分）、水冲脉检查（0.5分）、颈动脉搏动触诊（0.5分）、

　　毛细血管博动征（0.5分）、枪击音检查（0.5分）。

（2）、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。

要求考生边检查边解释。

（考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征）（12分）

　　答：

A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、毛细血管搏动征检查方法正确（5分）

　　检查操作正确（3分）：

用手指轻压被检查者指甲末端（或以玻片轻压被检查者口唇粘膜）。

　　解释正确（2分）：

典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。

　　C、水冲脉检查方法正确（5分）

　　检查操作正确（3分）：

检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。

　　解释正确（2分）：

有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。

　　D、查体结束爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）、提问：

（3分）

　　严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?

并描述听到的杂音。

　　答：

在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区（要求在人体上具体指出部位），在舒张期可闻及叹气样杂音，（1分），如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音（1分），在心尖区可听到舒张期杂音（Austin-Flint杂音）（1分）。

　　22号题：

患者男性，45岁，诉心悸15年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。

（18分）

　　考试与评分要点：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断?

（3分）

　　答：

测血压可发现脉压加大（1.5分），心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位（1.5分）。

（2）、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查（在被检查者人体上做检查演示）（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、心脏视诊（5分）

　　l被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。

（例：

仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线）。

（1分）（暴露不规范扣分）

　　l检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。

　　C、心脏听诊（5分）（要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示）

　　从二尖瓣区开始（1分）――肺动脉瓣区（1分）――主动脉瓣区（1分）――主动脉瓣第二听诊区（1分）――三尖瓣区（1分）。

（每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。

）

　　D、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”（非重度返流者），在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么?

　　答：

可闻及叹气样，递减型（1分），舒张期（1分），向胸骨左下方及心尖区传导（1分）。

　　23号题：

患者女性，30岁，自幼体弱。

易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。

在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。

（18分）

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容?

（3分）

　　答：

心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。

（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。

（1分）

　　例：

仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。

（暴露不规范扣分）

　　C、视诊法正确（5分）

　　检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（1分），然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。

　　D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）

　　l能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间?

在锁骨中线内侧还是外侧?

（2分）

　　（正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。

）

　　l能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常?

（2分）

　　正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

　　E、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）心前区隆起常见于什么疾病?

　　答：

先天性心脏病（1分），儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病（1分），主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张（1分）。

　　24号题：

患儿女性，10岁，自幼体弱。

易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。

近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。

在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。

（18分）

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现?

（3分）

　　考生答：

心尖区有舒张期震颤（1分），右心室肥大时心尖搏动左移（1分），胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动（1分）。

（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、叩诊手法正确（4分）

　　叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。

　　C、叩诊演示正确（6分）

　　左侧：

在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）;右界叩诊：

先扣出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。

　　D、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）

　　如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?

　　答：

可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。

25号题：

患者男性，16岁，经常出现头晕、心悸，1年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄”。

现头晕、心悸症状加重，且心前区有绞痛感，来院要求重新检查。

（18分）

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征?

（3分）

　　考生答：

触诊：

心尖搏动有力（1分），呈抬举样（1分），胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤（1分）。

（2）、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围，以及叙述心前区异常搏动常见部位（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、考生叙述心脏视诊主要内容（3分）：

　　心前区隆起与凹陷（1分），心尖搏动位置与范围（1分），心前区异常搏动（1分）。

　　C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）

　　l能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间（1分）?

在左锁骨中线内侧还是外侧?

（1分）正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。

　　l能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围（直径约多少cm）（1分）及是否正常?

（1分）正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

　　D、心前区常见异常搏动的常见部位（要求考生在人体上指出其部位）（3分）;

　　胸骨左缘第3-4肋间搏动（1分），剑突下搏动（1分），心底部异常搏动（1分）。

　　E、检查结束爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）何为脉压?

脉压减小有什么临床意义?

　　答：

收缩压与舒张压之差为脉压（1分）。

当脉压小于30mmHg时谓脉压减小（1分）。

可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液（答出2个即可得1分）。

　　26号题：

患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。

服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。

今来院做进一步检查（18分）。

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征?

（3分）

　　考生答：

听诊：

心率（1分）、心律（0.5分）、心音（0.5分）、杂音（0.5分）和额外心音（0.5分）。

（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、心尖搏动触诊手法正确（4分）

　　l触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。

　　l指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）

　　心尖搏动最强点在第几肋间?

在锁骨中线内侧或外侧。

（指点不正确不能得分）

　　C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）

　　l心脏震颤触诊（2分）

　　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

　　l心包摩擦感触诊（4分）

　　触诊手法正确：

用上述触诊手法;正确部位：

在胸骨左缘第3-4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：

被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。

（2分）

　　D、检查结束爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对?

为什么?

　　答：

对（1分）。

凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。

27号题：

患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。

半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。

近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。

（18分）。

　　考试与评分要点：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征?

（3分）

　　考生答：

可能发现的体征：

视诊：

心尖搏动向左下移动（0.5分）;触诊：

心尖搏动有力，呈抬举样（0.5分）;叩诊：

心浊音界可向左下扩大（0.5分）;听诊：

心率加快（0.5分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5分）。

（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确（2分）

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。

并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。

测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界（参考值）：

　　右界（cm）肋间左界（cm）

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ3.5-4.5

　　3-4Ⅳ5-6

　　Ⅴ7-9

　　（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）

　　D、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么?

　　答：

疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：

卧位时心底部浊音界增宽（1分）;坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。

　　28号题：

患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。

近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。

疑为“慢性右心衰竭”。

收治入院（18分）。

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断?

（3分）

　　答：

视诊：

面部口唇紫绀（1分）、颈静脉怒张（1分）、下肢有凹陷性水肿（下垂性水肿）（1分）。

（2）、考官指定考生做心脏叩诊操作（要求考生边操作边叙述）（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确（2分）

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。

并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。

测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界（参考值）：

　　右界（cm）肋间左界（cm）

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ3.5-4.5

　　3-4Ⅳ5-6

　　Ⅴ7-9

　　（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）

　　D、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）何谓梨形心?

提示什么病变?

　　答：

叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形（1分）。

提示二尖瓣狭窄心脏病。

（2分）

29号题：

患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。

自测脉搏有“停搏”现象。

来院就诊（18分）。

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容?

（3分）

　　答：

心脏听诊时应重点注意：

心率（可与脉率相比较）（1分）、心律（是否齐整、有无早搏）（1分）、心音（注意强弱）有无杂音（1分）。

（2）、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（13分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（8分）

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区（又称心尖区）（1分）

位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）

肺动脉瓣区（0.5分）

在胸骨左缘第二肋间（1分）

主动脉瓣区（0.5分）

在胸骨右缘第二肋间（1分）

主动脉瓣第二听诊区（0.5分）

在胸骨左缘第三肋间（1分）

三尖瓣区（0.5分）

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）

　　C、听诊演示顺序正确（3分）

　　从二尖瓣区开始（0.5分）――肺动脉瓣区（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分）――主动脉第二听诊区（0.5分）――三尖瓣瓣区（0.5分）。

逆时针方向（0.5分）。

听诊过程中漏一项扣0.5分。

　　D、查体结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么?

　　答：

要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1分），杂音出现于舒张期的中晚期还是早期（1分），体位与杂音的关系，杂音是否传导（1分）。

　　30号题：

患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治（18分）。

　　考试与评分标准：

（1）、考官问：

你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容?

（3分）

　　考生答：

心脏触诊：

应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）;心脏叩诊：

应注意心界是否增大（1分）。

（2）、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示（12分）。

　　A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　B、考生叙述心脏听诊主要内容（5分）

　　心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和额外心音（0.5分）。

　　C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）

　　从二尖瓣区开始（0.5分），位于心尖搏动最强点，（又称心尖区）（0.5分）――肺动脉区（0.5分），在胸骨左缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分），位于胸骨右缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣第二听诊区（0.5分），在胸骨左缘第三肋间（0.5分）――三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4-5肋间（0.5分）。

　　D、检查结束，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

　　（3）提问（3分）

　　心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思?

能否判断有器质性心脏病?

　　答：

“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级（1分），分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法（1分）。

“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。