疼痛科危重病人护理常规5352.docx
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疼痛科危重病人护理常规5352.docx
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疼痛科危重病人护理常规5352
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人安全管理措施
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接收科室,并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物,并做好病人病情交接。
2、认真落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常,医生如果不在场,护士除立即通知医生外,应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5、配合医生抢救时,护士应做到沉着、冷静、敏捷,并注意语言严谨,避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人,合理使用防护用具,防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时,尽量避免病人家属在场,以免影响抢救工作的进行,必要时通知家属,听取家属意见。
8、做好基础护理,严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查七对制度,准确执行医嘱,确保病人的医疗安全,并保持工作的连续性,严格交接班,同时做到谁执行,谁签字,谁负责。
10、加强巡视病房,严密监测病人生命体征,及时准确地记录病情,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理常规
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
【危重病人常见的护理诊断】
1、有误吸的危险:
与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。
2、有皮肤完整性受损的危险:
与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。
3、营养失调:
与机体分解代谢增强、摄入减少有关。
4、自理缺陷:
与病人体力及耐受力下降、意识障碍等有关。
5、尿潴留:
与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。
6、有受伤的危险:
与意识障碍有关。
7、完全性尿失禁:
与意识障碍有关。
8、便秘:
与摄入量减少、不活动等有关。
9、大便失禁:
与意识障碍、直肠括约肌失控有关。
10、焦虑:
与面临疾病威胁有关。
【护理措施】
1危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,根据病人病情执行分级护理制度,安置病人适宜卧位,并立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。
2.迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。
3、严密观察病情变化,做好抢救准备:
护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况,每15--30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救,及时、正确地采取有效的救治措施。
认真做好护理记录,准确记录液体出入量。
4、保持呼吸道通畅:
清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
并通过咳嗽训练、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。
5、加强临床护理,落实生活护理,做到“三短九洁”。
(1)眼部护理:
对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
(2)口腔护理:
保持口腔卫生,增进食欲。
对不能经口腔进食者,应先做好口腔护理,防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。
(3)皮肤护理:
做到“六勤一注意”,即:
勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。
6、肢体被动训练:
保持肢体良好的功能位,病情平稳时,应尽早进行被动肢体运动,每天2-3次,肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。
7、补充营养和水分:
协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采取鼻饲或完全胃肠外营养。
对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。
8、保持各类导管通畅:
注意妥善固定、安全放置各种引流管,防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。
同时注意严格无菌技术,
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理常规
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
2
防止逆行感染。
有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。
9、确保病人安全:
对谵妄、躁动和意识障碍的病人,要注意安全,合理使用防护用具,防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤。
并及时准确执行医嘱,确保病人的医疗安全。
10、心理护理:
危重病人常常会表现出各种各样的心理问题,如突发的意外事件或急性起病的病人表现为恐惧、焦虑等;慢性病加重的病人,表现为消极、多疑等。
因此,在抢救病人生命的同时,护理人员还须做好心理护理。
11、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。
12、做好心理护理,限制探视人员。
13、严格执行交接班制度,做到床头交接班。
备注:
危重病人“三短、六洁、五及时、七知道”的内容
头发短、指甲短、胡须短
口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。
观察、报告、处置、抢救及时、接瓶拔针及时。
姓名、诊断、病情、护理问题、治疗原则、饮食、护理措施。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科休克患者护理常规
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量,是否∠30ml/h;同时注意尿比重的变化,
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。
⒐病因护理:
积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度:
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药,定期随诊。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科休克病人抢救流程
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
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休克抢救流程
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科高血压危象护理常规
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
1、高血压危象抢救配合:
(1)半卧位,安定情绪,吸氧;
(2)迅速,准确按医嘱给予降压药,脱水剂及镇静药物;
(3)建立静脉通路,滴注降压药物时,严格按给药剂量,调节滴速,防止血压骤降;
(4)密切观察的血压、心率、呼吸、神志等变化,并填写特别护理记录单。
2、具体护理措施:
(1)药物治疗与护理按医嘱予静推硝普钠,使用微量注射泵,严格掌握其剂量、浓度,硝普钠应现配现用、避光,每4~6h更换液体1次,视血压情况调节其推注速度;最初48h内血压降低幅度,舒张压不低于100mmHg,收缩压不低于160mmHg,血压降到初步治疗目标后应维持数天,在以后1~2周内,再酌情将血压逐步降到正常。
保持静脉通路的通畅,经常巡视,发现报警器报警时及时处理。
使用利尿剂应观察尿量变化,注意对电解质的监测;甘露醇应在20min内滴完,防止药液渗漏出血管外;β受体阻滞剂可引起心动过缓、支气管痉挛及心肌收缩力减弱;钙通道阻滞剂可出现头晕、头痛及反射性心动过速;血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳、头晕、乏力。
观察用药的不良反应,及时与医生联系。
(2)生命体征的监测严密观察患者神志、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸频率,连接好心电、血压监护,一般病情稳定时每测量血压1~2次,根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数。
测量前需休息30min,每次测量须固定条件下进行,必要时进行坐、卧、左、右侧血压测量的比较,以及用药前、后的血压测量比较;如发现血压急剧升高或骤然过低、晕厥、剧烈头痛、肢体乏力、恶心、呕吐、视力模糊、神志改变等情况应立即报告医生。
(3)心理护理因该病起病急,病情重,监护室的特殊环境,多数患者出现弧单、沮丧、焦虑、恐惧心理,应主动与患者沟通,讲明该病的有关知识,病程及转归,健康宣教,同时也应尊重患者的知情同意权,每项护理均应告知患者,取得其同意或理解,使患者积极主动的配合治疗,树立战胜病魔的信心。
(4)并发症观察如发现血压急剧增高,伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺水肿等,立即通知医生,准备快速降压药物;
(5)一般护理急性期应绝对卧床休息,协助生活护理,及时准确的做好各种标本的采集;嘱进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食,少量多餐,保持大便通畅;保持情绪稳定,加强口腔、皮肤护理,以防褥疮的发生。
3、出院指导:
告知患者应调整生活方式来控制血压,如:
减肥、戒烟、调整饮食结构、减少酒精摄入量、控制情绪、消除社会心理紧张刺激,保持机体内环境的稳定;根据病情选择合适的运动,如:
绘画、散步、爬楼梯、慢跑、打太极拳、骑单车等;运动量应循序渐进,以不引起疲劳为界限;告知药物的名称、剂量、用法、副作用,嘱定时遵医嘱服药,如出现头晕、胸闷、血压控制不理想等情况应及时就诊。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科高血压危象抢救流程
编号:
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
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1
高血压危象抢救流程
是
否
是
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理操作流程
编号:
5.3.5.2
制定者
彭菊芬
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
危重病人
置于抢救室
安置适宜卧位
心跳呼吸骤停
通知本科医护人员
根据病情需要给予适当的处
理:
吸氧、吸痰、心电监护
CPR
迅速建立静脉通道,遵医嘱准确给药
死亡
制定护理计划,解决病人
现存或潜在护理问题
尸体料理
严密观察病人病情变化,
有异常及时通知医师
太平间
配合医师做好抢救工作
及时做好护理记录
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重患者风险评估及防范措施表
编号:
5.3.5.2
制定者
彭菊芬
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
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页数
1
床号:
姓名:
性别:
年龄:
科别:
诊断:
住院号:
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人,落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测,及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活,详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人,多与病人接触交谈,同情、关心病人,了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境,避免强光、噪音等不良刺激,避免一切精神干扰,消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视,使其充分享受亲情。
护理并发症
口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口,口腔护理每天两次
□保持环境卫生,按时翻身拍背,每天两次。
□会阴清洁每天一次,导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次
□床单元平整干燥,翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示,穿防滑鞋,行动有陪伴,用助行工具,勤巡视
□床头警识,温水袋外裹毛巾,水温不超过50℃,加强巡视。
□床头警识,加床栏,必要时用保护性约束,加强巡视。
□妥善固定导管,移动病人时注意导管位置,加强巡视。
□床头抬高30°-45°,从健侧喂食,增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作,遵守操作规程。
□加强看护,各班认真交接。
□
评估时间:
年月日时分责任护士:
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- 疼痛 危重 病人 护理 常规 5352