右肱骨上端骨折骨性愈合系列.docx
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右肱骨上端骨折骨性愈合系列.docx
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右肱骨上端骨折骨性愈合系列
入院记录
姓名:
王志成
工作单位和职业:
学生
性别:
男
家庭地址:
上海市宝山区呼玛路15号501
年龄:
14
入院日期:
2006-08-01
婚否:
未婚
病史采集日期:
2006-08-01
籍贯:
山东省济南市
病史记录日期:
2006-08-01
民族:
汉
病情陈述者:
患者本人
主诉:
右肱骨骨折术后骨性愈合16个月
现病史:
患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。
X线检查示:
右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折(左耻骨下支骨折)、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。
遂转入我院治疗,2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。
术后骨折端愈合好,门诊复查肱骨骨折处骨性愈合,患者要求取出内固定。
病程中患者神志清,精神可,饮食差,睡眠好,小便正常,未大便。
过去史:
平素体健,否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史,否认外伤手术史,否认青霉素等药物过敏,预防接种不详。
个人史:
出生、成长于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水、毒物接触史,无吸烟及饮酒史。
家族史:
否认家族性遗传倾向性疾病史,否认家族性传染性疾病史。
体格检查
体温:
36.0℃脉搏:
78次/分呼吸:
16次/分血压:
120/75mmHg
神志清楚,对答切题。
发育正常,营养中等。
全身皮肤粘膜无黄染,无贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,毛发分布均匀。
双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,右眼角膜充血红肿,对光反射灵敏,无红肿及渗出,耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,听力正常。
鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。
口唇颜色正常,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
胸廓对称,两侧呼吸动度均等,语颤一致,胸廓挤压征阴性。
双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心前区无抬举性搏动,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异常包块,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2-3次/分。
肛门、外生殖器未查。
专科情况:
步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。
右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。
双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。
骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。
辅助检查:
X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。
最后诊断:
(2006-08-1)
初步诊断:
1.右肱骨上端骨折骨性愈合
1.右肱骨上端骨折骨性愈合
2.右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
2.右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后
3.骨盆陈旧性骨折3.骨盆陈旧性骨折
病程记录
2006-08-116:
30(首次)
患者,王志成,男,14岁,汉族,未婚。
患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。
诊断依据及病历特点如下:
1.少年男性,有明确的外伤手术史。
2.患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。
X线检查示:
右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折(左耻骨下支骨折)、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。
遂转入我院治疗,2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。
术后骨折端愈合好,门诊复查肱骨骨折处骨性愈合,患者要求取出内固定。
病程中患者神志清,精神可,饮食差,睡眠好,小便正常,未大便。
3.体征:
步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。
右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。
双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。
骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。
4.辅助检查:
X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。
5.鉴别诊断:
患者有明确的外伤手术史,结合体征及确定的影像学资料,诊断明确。
6.初步诊断:
.1、右肱骨上端骨折骨性愈合;2.右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后;3.骨盆陈旧性骨折
7.治疗计划:
①入院后完善各项检查。
②积极术前准备,择期手术治疗
2006-08-028:
30卢旭华主治医师查房记录
今日上午卢旭华主治医师查房指出:
一、诊断:
1、右肱骨上端骨折骨性愈合;2.右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后;3.骨盆陈旧性骨折。
二、诊断依据:
1.患者少年男性,有明确的外伤手术史。
2.右肱骨骨折术后骨性愈合16个月3.体征:
步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。
右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。
双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。
骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。
辅助检查:
X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。
三、鉴别诊断:
外伤手术史明确,结合体征及确定的影像学资料,诊断明确。
四、诊疗计划:
1、完善各项术前检查;2、积极术前准备,择期手术治疗。
2006-8-216:
00候春林主任医师查房记录
今日侯春林主任医师查房,详细询问病情,认真查体及阅片后指出:
一、诊断:
1、右肱骨上端骨折骨性愈合;2.右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后;3.骨盆陈旧性骨折
二、诊断依据:
1.患者少年男性,有明确的外伤手术史。
2.右肱骨骨折术后骨性愈合16个月。
3.体征:
步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。
右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。
双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。
骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。
辅助检查:
X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。
三、鉴别诊断:
有明确的外伤手术病史,结合影像学所见,诊断明确。
四、诊疗计划:
1、完善各项实验室及影像学检查;2、积极术前准备,准备择期手术。
五、注意事项:
五、注意事项:
(1)手术仔细分离,清楚暴露,防止滑丝、断钉。
(2)术后加强功能锻炼,促进功能的恢复,预防感染。
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据:
1.少年男性,手术、外伤史明确。
2.因右肱骨骨折术后骨性愈合16个月,要求取出内固定物,收入院。
3.专科情况:
步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。
右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。
双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。
骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。
4.辅助检查:
X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。
手术指征:
患者外伤手术史明确,影像学结果支持,可以手术治疗。
各项检查未显示明显手术禁忌证。
拟施手术名称:
右肱骨内固定物取出术手术时间:
2006-08-3
术前特殊准备:
备皮
二、术前讨论
讨论主持人及参加人员:
侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华主治,江曦等医生。
讨论结论(手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施):
手术名称:
右肱骨内固定物取出术
术中困难估计:
术中显露困难,术中内固定物取出困难甚至失败。
手术并发症及防范措施:
术中显露困难,术中损伤神经血管,术中内固定物取出困难甚至失败,术中再骨折。
防范措施有:
术前完善各项检查,预防手术并发症。
熟悉解剖,术中精细操作,防止血管神经损伤。
术后认真做好护理工作,指导病人进行功能锻炼。
填写人:
上级医师:
填写日期:
2006-08-03日期:
2006-08-03
手术知情同意书
患者疾病诊断:
右肱骨骨折术后骨性愈合
拟施手术名称:
右肱骨内固定物取出术
拟行麻醉方法:
臂丛麻醉
手术中和手术后可能发生的并发症:
1.麻醉意外,呼吸心跳骤停死亡;
2.术中大血管损伤、大出血、休克、死亡;
3.术中损伤外周神经等引起相应感觉运动障碍;
4.术中内固定物取出困难,发生断钉等情况致内固定物取出失败;
5.术中取内固定物时造成再骨折;
6.术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症;
7.术中术后可出现脂肪栓塞综合征,下肢深静脉栓塞,肺栓塞;
8.术后切口深部感染致骨髓炎、关节炎;
9.术后切口感染、延迟愈合或不愈合。
10.内固定物取出后局部骨质疏松,术后过分活动可能致再骨折;
11、术中根据情况改变手术方案;
12.其他难以预料的情况。
有关手术中和手术后可能发生的并发症,医生已向我们详细阐明,经慎重考虑,我们完全理解,同意施行手术治疗,签字为证。
患者(代理人)签名:
2006年8月2日
谈话医师签名:
2006年8月2日
手术记录
术前诊断:
右股骨干骨折术后骨性愈合
手术日期:
2006-8-3开始时间:
15:
30完成时间:
16:
30
术后诊断:
右肱骨骨折内固定取出术
手术方式:
右肱骨骨折内固定取出术
手术者:
卢旭华助手:
高文武、龚立
麻醉方式:
臂丛麻醉者:
张燏
操作步骤及病理改变:
麻醉成功后患者取平卧位,常规消毒、铺巾。
沿右肱骨原手术疤痕处,作一长约10cm纵形切口,切开皮肤、皮下、筋膜,暴露至肱骨干,肱骨干骨折处骨性愈合,钢板螺丝钉在位,依次取出6枚螺丝钉及钢板,放置半管引流,逐层缝合切口,敷料包扎。
术中出血约100ml,未输血,术中麻醉满意,术后患者安返病房。
记录医师:
2006-8-3术后病程记录
今日患者在臂丛下右肱骨内固定物取出术,术程顺利,拔除6枚螺丝钉及钢板,术中出血100ml,术后给予抗感染、脱水,补液治疗。
现患者一般情况好,神志清、精神可,常规给以消炎、止血治疗,抬高患肢,注意观察。
2006-8-415:
00
术后第一天,患者一般情况尚可,诉切口略疼痛。
查体:
切口对合好,右切口少量渗血,患肢远端血运好,桡动脉搏动可触及。
上午已予以换药,现将引流管全部拔除,继行预防感染、消肿、止血治疗,并患者嘱抬高患肢,注意功能锻炼。
2006-7-1510:
00卢旭华主治医师查房记录
术后第二天,患者诉手术切口处疼痛减轻,饮食、睡眠好,大、小便正常。
查体:
切口干燥,无红肿、渗出。
今日卢旭华主治医师查房看过病人,嘱患者注意功能锻炼,注意手术切口情况。
2006-7-1610:
00侯春林主任医师查房记录
术后第三天,患者一般情况良好,患者无不适主诉。
复查X线示:
骨折愈合良好,内固定已取出,今日侯春林主任医师查房看过病人,伤口敷料干燥、无渗出,右足动脉搏动可。
继行抗炎、脱水等对症治疗,嘱患者抬高患肢,注意功能锻炼,如无异常,可择日出院。
2006-7-199:
00出院小结
徐琪明,男,41岁,因右股骨粗隆间骨折术后1年余。
,要求取出内固定物,收入院。
入院诊断:
右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合。
入院查体:
脊柱生理弯曲存在,左前臂活动自如,右大腿外侧可见20cm手术疤痕,右下肢活动自如。
双侧上、下肢感觉正常。
辅助检查:
(2006-06-16本院)X片示右股骨粗隆骨折愈合,钢板在位,骨折线消失。
治疗情况:
入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术,手术顺利,术后嘱患者抬高患肢,并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗,现患者伤口愈合良好,右下肢主被动运动功能正常,复查X线示:
骨折愈合良好,内固定已取出。
可以出院。
出院诊断:
右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合
出院医嘱:
1、坚持关节功能锻炼;
2、术后10-12天视手术切口情况拆线;
3、不负重行走1个月,不适门诊复查。
第二军医大学附属长征医院出院小结
科别
骨科
病区
骨7
床号
20床
住院号
363140
ID号
姓名
徐琪明
性别
男
年龄
40岁
X线号
CT号
入院日期
2006-7-11
出院日期
2006-7-19
入院初诊
右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合
出院诊断
右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合
入院时主要症状和体征
因右股骨粗隆间骨折术后1年余,要求取出内固定物,收入院。
入院查体:
脊柱生理弯曲存在,左前臂活动自如,右大腿外侧可见20cm手术疤痕,右下肢活动自如。
双侧上、下肢感觉正常。
主要化验结果及特殊检查
辅助检查:
(2006-06-16本院)X片示右股骨粗隆间骨折愈合,钢板在位,骨折线消失。
诊治情况
治疗情况:
入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术,手术顺利,术后嘱患者抬高患肢,并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗
出院时情况
现患者伤口愈合良好,右下肢主被动运动功能正常,可以出院。
出院医嘱
1、坚持关节功能锻炼;
2、术后10-12天视手术切口情况拆线;
3、不负重行走1个月,不适门诊复查。
备注
经治医师:
2006年7月19日
医院地址:
上海凤阳路415号电话:
63610109邮编:
200003
出院证
姓名
徐琪明
性别
男
住院号
363140
年龄
40岁
工作单位和职业
其他劳动者
自2006-7-11至2006-7-19共住院8天
诊断:
右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合
今后注意事项:
1、坚持关节功能锻炼;
2、术后10-12天视手术切口情况拆线;
3、不负重行走1个月,不适门诊复查。
医师签名:
2006年7月19日
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