新生儿科临床诊疗指南Word下载.doc
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<1.0kg
初生到10天
10天以后
3周以后
5周以后
1.5kg
——
4周以后
2.0kg
初生到2天
2天以后
>2.5kg
初生2天内
2日以后
2、呼吸管理
⑴氧疗:
PaO2<
50mmHg或血氧饱和度(<
85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在90%~95%.
对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗.呼吸暂停的处理
⑵呼吸暂停的处理
去除病因,分析血气,血糖;
紧急处理:
①保持气道通畅;
②刺激呼吸;
③药物治疗:
氨茶碱氨茶碱:
负荷量4~6mg/kg,静滴,12氨茶碱小时后给维持量2mg/kg,2-3次/天,维持血药浓度在5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;
④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗.
3、早产儿喂养问题
⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120Kcal/kg/d.
⑵若有下列情况不应经肠道喂养:
①消化道畸形明确诊断前;
②活动性消化道出血;
③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等);
④休克,严重的酸中毒或缺氧时
⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养(表2).
出生体重(克)开始量(ml)间隔时间(h)备注
<
7500.5-1.01-2病情不稳定时应延长或禁食
751-10000.5-1.01-2
1001-12502.02
1251-15003.03
1551-17505.03一般可经口奶瓶喂养
1751-20007.03
>
200010.04
⑷每日奶量增加一般为15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.
⑸肠道外营养:
一般可从生后24小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.
⑹功能合理时,每日体重可增加10~20g.
4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于2.2mmol/L~7.0mmol/L;
5、保持液体平衡每天体重变化±
5%为宜.维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注高渗液体;
6、纠正低蛋白血症;
7、黄疸的治疗;
8、输血指征:
⑴Hb<
80-90g/L(HCT<
25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;
⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hb<
125g/L(HCT<
35%).
9、PDA的治疗
⑴限制液体入量60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;
⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg首剂;
0.1mg/kg,2,3消炎痛剂间隔12-24小时.
⑶布洛芬:
首剂10mg/kg,2,3剂每次5mg/kg,间隔24小时.
10、对有高危因素的早产儿:
⑴MRI检查评价脑发育与损伤;
⑵听力及ROP监测;
⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及CRP;
⑷出院后定期随访
新生儿窒息
一、概述
新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.
二、诊断要点
⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;
⑵胎儿心率增快>
160次/分,或<
100次/分,持续一分钟以上;
或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;
⑶Apgar评分0-3分为重度窒息,4-7分为轻度窒息;
⑷器官功能障碍.注:
神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar评分常不能反映窒息的程度.
重要的辅助检查:
血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.
窒息的复苏要点:
⑴正确复苏;
⑵胸部按压的指征与方法见附图2,3;
⑶气管插管的指征:
①羊水胎粪污染,HR<
100/min,无自主呼吸;
②气囊—面罩通气后,HR<
100/min,发绀不缓解;
⑷复苏时药物的选择与应用方法:
①肾上腺素:
指征,胸外按压和辅助通气后,心率<
60次/min:
(注意:
充分的通气建立之前不要用肾上腺素).剂量:
1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;
②扩容指征:
给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;
或白蛋白1g/kg;
或血浆10ml/kg.应在充分建立有效的通气基础上,5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,
③碳酸氢钠,稀释后静脉注射;
或根据血气计算:
5%碳酸氢钠ml=-BE×
体重×
0.5.
④纳络酮,对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入,或静脉注射,或皮下或肌肉注射.复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入NICU进一步治疗.
表3气管插管的选择
气管插管型号体重(kg)孕周深度(CM)
2.5cm<
1.026-287
3.0cm1.0-2.028-348
3.5cm2.0-3.034-389
3.5-4.5cm>
3.0>
389-10
新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列神经系统异常的表现,是新生儿窒息后的一种严重并发症,严重病例的存活者可产生神经系统后遗症,围生期窒息是HIE最主要的原因,缺氧是脑损害发生的基础。
1、临床表现临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例.
⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘表现(胎心<
100次/min,持续5分钟以上;
和/或羊水Ⅲ度污染),或在妢娩过程有明显窒息史;
⑵出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟时仍5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00;
⑶出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如有意识改变(过度兴奋,嗜睡,昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮,拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;
⑷排除电解质紊乱,非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染,遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤.
2、辅助检查:
⑴窒息程度的评价:
血气,血糖,乳酸及电解质分析;
心,肝,肾及凝血功能检查;
⑵头部影像学检查:
①CT对早期出血较敏感;
②B超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高;
③MRI:
一般MRI可明确损伤类型及提供脑发育的情况,MRS(磁共振波谱分析)可评价脑代谢,DWI(扩散成像)可早期诊断细胞毒性水肿对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA(磁共振血管成像)可用于诊断脑血管畸形.MRI对神经系统疾病的鉴别必不可少.
三、治疗要点
1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液的稀释度正常;
2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:
呋噻米(furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0.25-0.5g/kg);
3、止惊:
首选苯巴比妥钠,负荷量20mg/kg,最大可增至30-40mg/kg;
缓慢静脉注射,可先静脉注射10mg/kg,1小时后再重复1次.12-24小时后可给维持量,4-5mg/kg/d,分两次注射.无效可用米达唑伦0.15mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg,缓慢静推!
4、对有循环功能不良,扩容,应用血管活性药物多巴胺2g/kgmin~15g/kgmin,或多巴酚丁胺2.5-10g/kgmin;
心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢;
5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物;
6、出院后定期随访.
新生儿感染性肺炎
新生儿感染性肺炎可发生在产前,分娩过程中和产后,故又分别称之为宫内感染性肺炎,产时感染性肺炎和生后感染性肺炎.
1、宫内感染和产时感染多在生后3天内发病,多为Gram(-)杆菌感染;
一周后院外感染多为Gram(+).病毒感染,2周内发病多考虑为先天感染.
2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状和咳嗽,喘憋,呛奶,吐沫等呼吸道症状,重者可合并呼吸衰竭或心功不全.
3、体征①呼吸增快(>
60次/min),不同程度的鼻扇,三凹征及发绀;
②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显.
4、X线表现肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影或间质性肺炎的改变.
5、其他血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定),疑似败血症者应做血培养.
三、鉴别诊断
1、新生儿湿肺.
2、新生儿呼吸窘迫综合症.
3、羊水吸入性肺炎.
四、治疗要点
1、呼吸道管理体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物,对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅.
2、氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗,以维持PaO2(早产儿50~70mmHg,足月儿60~80mmHg)TcSO(早产儿85%~93%,及2足月儿90%~95%)在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗.
3、病因治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣原体肺炎应首选
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