医院感染调查表Word格式文档下载.doc
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□癌症
□慢性疾病
□血液系统疾病
□肝硬化
□免疫抑制剂、激素
□化疗、放疗
□≤3岁、≥60岁
□其他
侵袭性操作:
□泌尿道插管
□动静脉插管
□内镜
□气管插管□使用呼吸机
□气管切开
□血液腹膜透析
□心脏起搏器
手术:
名称部位主刀医生
是否急诊:
□是□否手术时间:
时分
麻醉类型:
□全麻□非全麻
伤口类型:
□清洁□清洁污染□污染
感染部位:
□上呼吸道
□下呼吸道
□胃肠道
□泌尿道
□表浅切口
□深部切口
□皮肤软组织(□烧伤部位□其他部位)
□胸腔膜
□心血管(□心内膜□心肌□心包)
□细菌性脑膜炎
□败血症
□输血相关性
□口腔
医院感染日期:
1.年月日
2.年月日
病原学检查:
□做□否
送检日期:
1.2.
标本:
1.2.
检查方法:
□镜检□培养□血清学
药敏试验:
□是□否
病原体:
1.2.
镜检结果:
1.2.
抗菌药物敏感试验:
S:
敏感I:
中度敏感R:
耐药
抗
菌
药
物
耐
情
况
细
青霉素
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢他啶
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
调查者:
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- 关 键 词:
- 医院 感染 调查表
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