药物性肝炎的治疗--ppt课件PPT文档格式.ppt
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,3,6.镇静药:
苯巴比妥等。
7.抗甲亢药物:
他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等。
8.抗肿瘤药物:
丝裂霉素、更生霉素、环磷酰胺等。
9.降糖药物:
优降糖、拜糖平等。
10.心血管用药:
异搏定、安搏律定等。
11.中药包括青黛、川楝子、山豆根、山慈姑等。
4,发病机制,药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用,与剂量有关,可以预知。
分为直接肝损型及间接肝损型(细胞毒型、胆汁淤积型)。
机体对药物的过敏反应或对药物特异质反应,对药物本身或生成的中间代谢产物的过敏反应。
分为过敏反应及特异性代谢。
5,临床类型,肝炎型:
急性、慢性肝内淤胆型过敏型,6,临床表现,肝炎型:
临床表现酷似急性病毒性肝炎,常有乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高(正常230倍),ALP和白蛋白受影响较小。
高胆红素血症和凝血酶原时间处长与肝损严重度相关。
病情较轻者,停药后短期能恢复(数周至数月),重者发生肝功能衰竭,出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病,常发生死亡。
7,胆汁淤积型,其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻相似,有发热、黄疸、搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶较度升高、ALP明显升高(210倍),结合胆红素明显升高(34500mol/L),GGT及胆固醇升高。
8,过敏反应型,常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大,伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度升高,药物接触史常较短(4周以内)。
9,药物肝的特点,有使用可疑药物史,且给药到发病多数在1周到3个月。
药物治疗停止后肝脏异常消失,常常数周内可完全恢复。
如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上,则对诊断非常有意义。
偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复发。
但不可故意重新给予可疑损伤药物,非常危险。
多伴有GGT升高。
10,药物肝严重的相关因素,药物本身,临床常见引起严重肝损害的药物有抗结核药及化疗药(特别是淋巴瘤化疗)。
原有肝脏基础HBsAg阳性。
11,并乙肝抗痨治疗的肝损害明显高于单纯肺结核,单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1。
肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0。
两者比较P0.01。
摘自徐风等,中华结核和呼吸杂志1995年,18(4):
212-214,12,HBV-DNA阳性行抗结核肝脏受损率高,HBV-DNA103cop/L的乙肝患者抗结核肝功能受损率高达81.8%。
以上各组之间比较P0.01。
摘自熊国江等,中华防痨杂志2006年,28(6):
408-410,13,HBeAg(+)及HBeAb(+)抗痨治疗肝损害无差异,HBeAg(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害率58.9。
HBeAb(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害率50.0。
两者比较P0.05。
摘自陈斯沧等,中华防痨杂志2001年,23
(1):
30-32,14,我院收治药物性肝炎情况,1995年至2003年共收治81例。
HBsAg阳性者占48%。
重型肝炎中HBsAg阳性者占64%。
HBsAg阳性组与阴性组比较PTA有统计学差异。
用药前肝功基本正常。
大多数是抗结核及化疗药,15,乙肝增加药物肝损害的机理,肝脏基础功能下降,解毒功能下降,增加抗痨药物的肝毒性。
部分化疗药由于抑制免疫可诱发病毒大量复制。
16,肺结核合并乙型肝炎的治疗原则,密切监测肝功能。
尽早抗病毒治疗。
积极护肝治疗。
适当调整抗结核治疗方案。
17,监测,肝功能:
每两周一次,ALT80U/L建议每周查一次。
凝血功能HBV-DNA定量,18,治疗方案,根据肝功能(胆红素、PTA、白蛋白、转氨酶)、HBV-DNA、肺结核情况制定方案护肝抗病毒抗结核,19,抗病毒治疗,HBV-DNA(+)均应使用。
不主张使用干扰素。
尽量使用快速起效的口服核苷类药物如恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。
最好在抗结核治疗前1-2个月使用。
20,抗病毒药,恩替卡韦:
起效快,价格贵,耐药率极低。
拉米夫定:
起效快,安全,价格便宜,但耐药率高。
替比夫定:
起效快,安全,价格中等,e抗原转换率稍高,耐药率中等。
阿德福韦:
起效慢,价格便宜,耐药率低与其他药物无交叉耐药,不作为主要用药,但可作为其他药物耐药后的替代用药。
21,护肝治疗,肝功异常时使用多烯磷脂胆碱甘草酸制剂(有效率76.7%,其他护肝药46.7%)还原型谷胱甘肽,22,抗结核药物的选择,在保证抗结核疗效的情况下选用肝损害小的药物。
在抗病毒及护肝情况下仍出现肝损害时及时调整方案或停止治疗。
23,抗结核药物的选择原则,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗痨药在出现反复肝功异常时可适当调整。
氨基糖甙类药物、乙胺丁醇、链霉素及氧氟沙星可以考虑使用。
可用利福喷丁替代利福平,乙胺丁醇替代吡嗪酰胺,力克肺疾替代异烟肼。
24,抗结核方案的选择,对轻度结核病可选用对肝影响较小的药物,如INH、EMB及SM,不必冒险再发生肝损害。
对中度结核病可选用不含RFP的药物治疗。
因为RFP毒性较大,相对禁忌证较多,RFP与INH联用可明显增强肝毒性,另外尽量避免用吡嗪酰胺。
对重度结核病可试用含利福喷丁的联合药物治疗,因为它比利福平的毒性低,用药次数少。
25,抗结核方案的选择,具有明显的肝损害因素及严重肝损害者,可选用对肝脏无明显影响或影响小的药物,如EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾(或力克肺疾)及奥格门汀。
减少药物剂量取按体重计算的治疗量低限或间歇用药。
26,抗结核药的停药原则,
(1)ALT2ULN而3ULN,有肝损害的症状或肝损害促发因素(嗜酒、肝病等)应停药。
(2)肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。
(3)ALT3ULN、ALP1.5ULN及TB2ULN时停药。
27,伴肝损害特殊情况下的抗结核,对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状明显、痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结核性心包炎者,可选用乙胺丁醇(EM、链霉素(SM)及氧氟沙星(OFX)治疗。
对结核性脑膜炎可鞘内注射INH(或阿米卡星)及地塞米松。
28,病例1,梁,男,27岁,因“反复疲乏4月,再发并纳差、恶心2周”收入院。
有HBsAg(+)史2年。
入院后查肝功:
ALT309U/L,AST689U/L。
两对半:
HBsAg(+),HBeAg(+),Anti-HBc(+)。
HBV-DNA7.62106。
胸片:
右上肺及右下肺侵润性肺结核。
诊断:
1.慢乙肝(中度),2.肺结核。
29,入院后给予拉米夫定0.1qd抗病毒及甘利欣等护肝治疗,1月后复查肝功:
ALT33U/L,AST30U/L,HBV-DNA1.0103。
第2个月到胸科医院治疗肺结核,同时继续服用拉米夫定,期间复查肝功:
ALT30-47U/L,AST29-42U/L,多次查HBV-DNA1.0103。
顺利完成抗肺结核治疗。
30,例2,郑,男,42岁,因“抗结核治疗4月后疲乏、纳差、尿黄1月,加重10余天”收入院。
5年发现HBsAg(+),间断有肝功轻度异常。
入院后肝功:
TB121.3umol/L,DB89umol/L,ALB30g/L,ALT3258U/L,AST1703U/L。
PTA25.1%。
HBsAg(+),HBeAg(-),HBeAb(-),Anti-HBc(+)。
HBV-DNA2.19108。
31,诊断:
1.慢重肝(乙型),2.药物性肝炎,3.肺结核。
入院后给予大剂量甘利欣、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等护肝治疗。
同时给予拉米夫定0.1qd抗病毒治疗。
32,2周后查肝功:
TB499.3umol/L,DB248.3umol/L,ALB35g/L,ALT236U/L,AST107U/L。
1月后查HBV-DNA5.73103,肝功肝功:
TB220.0umol/L,PTA56.8%。
33,3月后查肝功:
TB22.3umol/L,DB11.0umol/L,ALB39g/L,ALT43U/L,AST33U/L。
PTA82.8%。
半年后再行抗结核治疗,过程顺利,肝功一直正常。
34,你们好,谢谢,36,
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