高血压药物治疗和非药物治疗进展文档格式.docx
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高血压与脑卒中、冠心病的死亡率是成正相关的关系,根据61项关于血压与死亡率的前瞻性的观察研究显示(如PPT5所示),左边显示的是脑卒中不同的年龄组,从50-59岁,60-79岁,70-79岁,80-89岁,血压和脑卒中构成正相关的关系,卒中的死亡率呈线型的正相关系;
右边的是冠心病和血压相关的关系,也是随着年龄的增加,随着的血压的增加,不同年龄组,缺血性心脏病,也就是冠心病的死亡的风险是呈线型的增高。
(如PPT6所示)上图显示的是全球的情况,亚洲的人群的风险也是一样的。
(二)降压药的应用原理
降压治疗对心血管疾病的预防是非常重要的,因为高血压是心血管危险因素最重要的一个危险因素,根据前瞻性的流行病的研究,预期结果对147项随机试验进行荟萃分析,可以看到随着血压的下降,我们通过降压的治疗,血压的下降,不同的年龄组,其冠心病和脑卒中的发病率明显下降-血压降到<
140/90mmHg是高血压治疗的最重要目标,这可能解释了超过80%的治疗后获益,也就是说,高血压的治疗的获益80%来源于血压的降低。
降压药的研发,是基于发病机制的研究,高血压的发病机制目前认为最重要的有三方面的因素,一个是交感神经系统;
第二是肾素血管紧张素神经系统,这个导致血管的收缩;
第三个发病机制是全身钠的含量增加。
不同的患者可能这三个因素占的比例不一样,有的可能是交感神经系统兴奋性增高占优势,占主要的发病原因;
有的是肾素血管紧张素系统活性增高,占主要的发病因素;
有的是由于钠的摄入过多,根据病理生理的研究,血压与每搏输出量、心率以及外周阻力等因素有关,我们如果降低了抑制的交感神经系统,它可以降低血压;
如果抑制了肾素血管紧张素醛固酮系统,也可以降低血压,减少了钠的含量也可以降低血压。
针对这三种机制,分别有不同的降压的药,抑制交感神经系统的有β-受体阻滞剂;
抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的有ACEI,或者叫血管紧张素醛固酮,肾素血管紧张素系统的抑制剂,或ARB,直接肾素抑制剂,CCB、α阻滞剂。
减少全身钠含量的主要有限制盐的摄入,利尿剂等等。
二、药物治疗
(一)常用降压药
目前常用的降压药有五大类,利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂,β-受体阻滞剂。
这五类降压药是目前被认为最重要的“一线”的降压药。
利尿剂类降压药,从研究显示,小剂量的利尿剂,比如说氢氯噻嗪12.5~25.0mg/d,可以使患者获益,氢氯噻嗪和吲哒帕胺是目前我国临床常用的利尿剂药物。
利尿剂治疗高血压的机制是通过利尿减少血容量,尤其适用于合并心竭、水肿的高血压患者。
由于长期应用大剂量利尿剂可增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险,高血压患者使用利尿剂应用小剂量,同时应当监测不良反应,如氢氯噻嗪、吲哒帕胺可导致的低钾血症、高尿酸血症等等,应当天天进行检测、给予关注;
严重的重肾功能不全的患者应当使用襻利尿剂,如托拉塞米、呋塞米等等。
钙拮抗剂是我们目前使用最广泛的降压药,长效的钙拮抗剂(CCB)副作用较少,对代谢没有不良影响,更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。
左心肥厚、稳定型冠心病、脑血管病、颈动脉内中膜(IMT)厚度增加以及老年高血压患者可以首选CCB。
CCB并没有绝对的禁忌证,但降压疗效显著,可以与其他四类基础降压药物联合使用。
目前推荐长效、血管选择性较高的CCB作为高血压患者降压治疗的基本药物。
血管紧张素I转换酶抑制剂,它适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的高血压患者。
对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。
转换酶抑制剂(ACEI)对心率和心排血量没有明显影响,也不影响代谢,副作用较少。
主要的副作用是咳嗽、皮疹等,少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化,血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。
血管紧张素受体拮抗剂,它的降压作用与转换酶抑制剂(ACEI)相似,但出现咳嗽的副作用较少,可以用于不能耐受转换酶抑制剂(ACEI)咳嗽等副作用的患者。
β-受体阻滞剂,虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议,但是对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍然应该使用此类药物。
β-受体阻滞剂禁用于II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。
老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常,应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。
α-受体阻滞剂,由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为老年高血压患者的首选用药。
由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用,合并前列腺疾病的老年高血压病患者可以优先选用α-受体阻滞剂。
治疗时应从小剂量开始睡前服用,并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生,根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。
其他的类型降压药还包括血管扩张剂,比如说肼屈嗪,米诺地尔,地巴唑,二氮嗪,硝普钠;
中枢降压药,如可乐定,甲基多巴,莫索尼定;
交感神经末梢递质释放抑制剂,有利血平,复方利血平,降压O号;
肾素抑制剂有阿利吉仑等等。
(二)难治性高血压
1、概念
难治性高血压是指高血压患者如果应用改善生活方式和至少3种降压药的治疗,仍然不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(小于140/90mmHg)以下,这时候称为难治性高血压。
这三种药物治疗至少要包含一种利尿剂,而且这三种药已经用到足量,这时候如果仍然不能把血压降到140/90mmHg以下,就称为难治性高血压。
难治性高血压大概占高血压人群的5%~30%。
各个国家报道不一。
2、预测病因
有些因素可以预测难治性高血压,比如说Cr>133μmmol/l(1.5mg/dl),慢性肾病(CKD)的患者,此类患者较为难治,因此可能会出现难治性高血压;
糖尿病、肥胖、过量饮酒、吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等,这都是预测收缩压和舒张压比较难以控制达标的一些危险因素。
3、高血压治疗效果不佳的原因
(1)假性难治性高血压
包括四个方面:
其一血压测量不准确,实际血压不太高,由于测量的技术的问题使得测的不准确,从而偏高;
第二测量血压前没有充份的休息,我们要求患者被测血压的时候,应该至少休息5到10分钟;
第三血压计的袖带太小,如果我们用小袖带来测量比较粗的前臂的血压的时候,它就可能会造成测量血压就高于实际值;
第四个原因是有严重的肱动脉硬化或者钙化,袖带需要充气的时候,即使很高的、超过患者血管实际的压力,因为动脉硬化,不能压迫肱动脉,所以测得的血压偏高,比实际的要高。
(2)药物治疗的依从性差
药物治疗的依从性差是指患者没有好好服药,这些患者大概约占2/3左右,患者的适应性依从性差,它主要的原因一个是患者对高血压药物的治疗的知识缺乏,比如对高血压的危害性、降压达标及或长期平稳控制血压的必要性认识不够;
第二是由于药物的副作用,或者对副作用的顾虑,由于药物的副作用影响他的连续的服药,或者患者基于对药物副作用的顾虑没有用药或不敢用药,以及对长期服药的顾虑,经济方面也是一方面原因,比如药价昂贵。
(3)白大衣高血压
20%~30%的“白大衣高血压”,“白大衣高血压”是指患者对环境因素的反应性增高,若干年以后这些人可能会成为真正的高血压患者,所以“白大衣高血压”的患者在家里实际血压不高,安静的情况,放松的情况都不高,到医院一紧张,血压就会升高,所以此类患者对环境的因素的反应性增高,从而导致血压不正常。
(4)没有改变不良的生活方式
有些高血压患者没有减肥,同时40%的顽固性高血压合并有肥胖,高血压合并有肥胖的患者可以适当的减肥,要限制食盐摄入量,我们要求高血压的患者盐的摄入应<6g/d。
盐对老年人、黑人和慢性肾病(CKD)的患者及患者影响较大,所以高血压患者如果未限盐的话,可能会造成降压效果不好,不良生活方式还包括未限酒,过度饮酒、重度饮酒的患者戒酒后可使血压下降7.2/6.6mmHg,高血压患病率从42%下降到至12%,因此高血压的患者未限酒也是降压效果不好的主要原因之一。
(5)如果某个高血压患者,在降压的同时服用了非甾体抗炎药(NSAIDs),可以使其动脉压平均升高5mmHg,非甾体抗炎药,也可以使ACEI、ARB、β受体阻滞剂的降压疗效下降,易感人群服用非甾体抗炎药可抑制肾脏前列腺素合成(特别是前列腺素E2和前列腺素I2),导致水钠瀦留、血压升高或急性肾脏疾病。
(6)糖皮质激素和盐皮质激素如果联合应用,可以在易感人群(特别是老年人、糖尿患者和CKD患者)中导致水钠潴留、血压明显升高。
(7)由于高血压的患者可能在降压的同时使用了可使血压升高的药物,这些药物包括麻黄素、缓解鼻粘膜充血的缩血管药物,促红细胞生成素,某些中药如甘草、人参等等,都可以使血压升高。
(8)由于有些降压药或有些药物产生相互作用,从而降低的疗效,这方面的比例大概占2%,比如说:
非洛地平/硝苯地平降压药,一些肝酶诱导剂,比如说利福平、巴比妥等联合用药,都可能使得非洛地平/硝苯地平的疗效降低,美托洛尔,如果加上肝酶诱导剂/NSAIDs(吲哚美辛)合用的话,它有可能使得降压的疗效减低,ACEI+NSAIDs的抗炎或者阿司匹林(ASA),或者三环类抗抑郁药,氯沙坦+NSAIDs(吲哚美辛等)的抗炎药,利血平/肼屈嗪/甲基多巴/胍乙啶+氟西汀,氟西汀是一种抗抑郁的药,利尿剂合用NSAIDs的抗炎药,这些药物之间都可能有药物的相互作用。
(9)继发性高血压
大概占顽固性高血压的10%~30%,继发性高血压包括比如说睡眠呼吸暂停,肾实质病变,肾动脉狭窄,肾动脉样硬化引起的肾血管性的高血压,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,库兴综合征,甲状旁腺功能亢进,主动脉缩窄,颅内肿瘤。
(10)治疗方案不合适
大概50%的顽固性高血压是由于治疗方案不合适或者由于剂量不足,治疗中没有联合使用有协同作用的降压药,或降压药的剂量不够,或没有使用长效的降压药,亦或没有使用足够的利尿剂。
4、血压控制不佳的评估
血压控制不佳的患者我们要进行评估,首先要根据以上那些难治的高血压的原因确定是否为真正的难治的高血压,第二要寻找治疗效果不佳的原因,包括有没有继发性高血压,第三要评估这些患者的评估靶器官损伤的程度,心、脑、肾、血管这些靶器官损伤的程度。
5、诊断标准
诊断某患者是不是真正的难治的高血压,首先第一个要考虑降压药剂量是否足够?
是否包含了一种利尿剂?
或利尿剂的剂量是否足够?
患者是不是没有按时服药?
是否有白大衣高血压?
可以通过用动态血压监测(ABPM),家庭自测血压来进行评估,是否是假性顽固性高血压?
即一造成假性高血压的原因,以及是否进行了治疗性生活方式干预,即限盐,限酒,减肥等因素?
是否进行了这样的干预,对难治性高血压要进行这六方面的评估。
6、治疗策略
针对难治性高血压的治疗策略,第一是要去除难治的原因,比如肥胖、继发性高血压、不良的生活方式,治疗方案的调整、不合理的调整;
第二,现有的降压药的
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