一般护理常规文档格式.docx
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一、入院护理
1.病区接患者入院通知后,及时准备床单位及用物,做好入院准备。
2.热情迎接新患者,引导患者到准备好的病床。
3.办理入院手续,通知主管医师接诊新患者。
(入院手续包括接收住院证,填写病历并置于对应的病历夹中,准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记,并安放有关卡片)。
4.向患者或家属详细介绍医院住院须知,包括主管医师、责任护士,病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、住院安全事项、床单位及相关设备的使用方法等;
并用“住院病员告知书”书面指导,请患者或家属详细阅读后签名。
一份存入病历,一份交病人或家属。
5.进行入院护理评估,包括患者生理、心理及社会状况的评估,测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏;
按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。
6.根据住院患者生活能力(
Barthel指数记分)评估表、跌倒、坠床风险评估表、压疮风险评估表以及留置导管风险评估表对患者进行护理评估,高危患者做好护理并加强宣教指导,在病人床头置相应的提示牌。
加强巡视。
7.检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等,做清洁、修剪处理。
8.根据医嘱给予病人相应的治疗、护理,协助完成各种检查及检验。
9.通知营养室为患者准备膳食。
二、护理质量评价标准
1.热情接待患者,帮助患者尽快熟悉环境。
2.观察和评估患者病情和护理需求。
3.满足患者安全、舒适的需求。
4.物品准备符合患者需要。
5.急、危、重患者得到及时救治。
6.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
一、出院护理
1.医生根据患者康复情况决定出院日期,护士接出院医嘱后通知患者或家属,协助患者做好出院准备。
2.协助患者办妥出院手续,打印住院费用清单,交患者核对无误后,嘱患者到出入院处办理出院手续,并到药房取出院带药。
3.撤销各种卡片,停止一切医嘱,填写出院护理记录单,并在体温单相应时间栏写明出院,整理病历后交给主管医师。
4.查看出院发票与出院带药,将出院小结交给患者或家属,根据出院医嘱进行健康指导,包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复诊时
间等。
5.发放“出院病人满意度调查表”,征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见,以便不断提高医疗护理质量。
6.协助患者整理用物,清点病区物品,并护送其出病区。
7.彻底清理床单位,实施终末消毒。
处理毕,铺好备用床。
、
1.患者/家属知晓护土告知的事项,掌握必要的康复知识。
2.对护理服务满意。
3.床单位清洁、消毒符合要求。
第三节给药基本原则
一、药物的领取与保管原则
1.病区药物有专人负责,贵重药、剧毒药、麻醉药凭医生处方领取。
2.药车放光线明亮处并保持整洁。
3.药物分类放置,看似、听似、形似的药物隔开放置,剧毒、麻醉药应加锁、登记、交班。
4.药瓶标签明显,高危药物有警示标识,服药蓝色边,外用药红色边。
标签上注明药名、浓度、剂量,字迹清晰。
5.凡没有标签或标签模糊,药物过期、变质、变色、混浊、发霉、沉淀,均不能使用。
6.根据药性妥善保存:
易氧化和遇光变质的药物,装在有色密盖瓶中放阴凉处;
易挥发、潮解、风化的药物须装瓶、盖紧,如乙醇、过氧乙酸、酵母片等;
易被热破坏的药物,须放冰箱保存,如疫苗、抗毒血清等;
易燃烧的药物,应远离明火,如乙醚、乙醇等。
7.个人专用药,应单独存放,并注名床号和。
二、药疗原则
1.按医嘱要求准确给药。
医嘱必须清楚、准确,护士对医嘱有疑问时,应及时向医生提出,切不可盲目执行,也不可擅自更改医嘱。
2.严格执行查对制度。
将准确的药物,按准确的剂量,用准确的途径,在准确的时间给予准确的患者;
严格三查七对:
“三查”指操作前、操作中、操作后的查对;
“七对”指对床号、、药名、浓度、剂量、用法、时间;
检查药物的质量,对疑有变质或已超过有效期的药物,应立即停止使用。
3.安全正确给药。
准确掌握给药时间、方法,备好的药物及时使用,避免药物污染或药效降低。
4.注意药物配伍禁忌,对易发生过敏反应的药物,使用前应了解过敏史,按要求做过敏试验,结果阴性方可使用。
5.指导患者合理用药。
给药前护土必须了解治疗目的、患者用药史、基本生理状况及心理社会因素;
向患者解释,以取得合作;
了解所用药物特性,给予相应的用药指导,提高患者自我合理用药能力。
6.观察药物疗效与不良反应。
护士要监测患者的病情变化,动态评价药物疗效;
密切观察药物的不良反应,及时调整用药方案。
三、护理质量评价标准
1.药物领取及保管符合要求。
2.护士能按医嘱要求安全、准确给药。
3.病人自我合理用药能力提高。
4.护士观察药物反应准确、及时,为医生调整治疗方案提供依据。
第四节小儿用药护理
一、药物的选用
1.抗生素严格掌握适应症,正确选择用药,保证适当的剂量、足够的疗程,不可滥用。
2.退热药常采用对乙酰氨基酚,可反复使用,但剂量不可过大。
婴儿期多采用物理降温及多饮水,而不过早、过多的应用药物。
3.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、惊厥时选用,可解除惊厥,使其安静休息,利于恢复。
常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。
禁用或慎用吗啡,以免抑制呼吸。
4.止咳平喘药一般选用雾化吸入,哮喘患儿氨茶碱应慎用,同时注意观察有无精神过度兴奋、惊厥。
5.泻药和止泻药,小儿腹泻不将止泻药作为首选,除根治病因外,采用体液疗法并加用活菌制剂,调节肠道菌群;
便秘者采用饮食调节或栓剂。
6.上腺皮质激素严格掌握适应症,避免滥用,掩盖病情。
长期使用,可影响蛋白质、脂肪、糖代抑制骨骼生长,降低机体免疫力。
剂量和疗程要适当,应及时减量,防止突然停药出现反跳现象。
患水痘禁用。
二、常用药物剂量计算
1.按体重计算
(1)0-6月(kg)=出生体重+月龄×
0.6
(2)7-12月(kg)=出生体重+月龄×
0.5
(3)1-10岁(kg)=年龄×
2+8
2.按成人剂量折算
(1)1岁以用量=0.01×
(月龄+3)×
成人剂量
(2)1岁以上用量=0.05×
(年龄+2)×
3.按体表面积计算
(1)<
30kg小儿体表面积(m)=体重(kg)×
0.035+0.1
(2)>
30kg小儿体表面积(m)=[体重(kg)-30]×
0.02+1.05
三、评估
1.患儿的一般情况与用药情绪。
2.患儿的用药史与用药习惯。
3.患儿与家长的用药配合程度。
四、给药护理
1.给药前认真核对患儿床号、及家长,妥善保管药物,以防小儿自取误服。
2.对婴幼儿,可将药片捣碎加糖水调匀,抱起小儿或抬高其头部后喂服,以防呛咳。
3.对较大儿童应鼓励,教会其自己服药。
4.注射给药易造成患儿恐惧,宜在注射前作适当解释,注射中给予鼓励,以取得患儿合作。
5.给药前必须唤醒患儿,切忌在熟睡中灌服或注射,以免发生意外。
6.2岁以下患儿肌肉注射时应掌握准确的注射部位,以免损伤坐骨神经及臀肌,对不合作的患儿采取三快法,缩短挣扎时间,以免断针。
7.静脉推注药物时应观察患儿的反应,切忌药液外渗。
8.避免小儿用手抓摸外用药误入眼,引起意外。
五、护理质量评价标准
1.安全准确根据医嘱给药。
2.患儿家长掌握保管、喂药方法。
3.能够尽可能减轻患儿恐惧、痛苦,使其积极配合治疗。
第五节老年人用药护理
一、老年人用药原则是安全、有效、经济
1.合理用药,忌滥用药。
适当服用补药。
2.用药品种宜少、剂量宜小。
3.及时减量或停药。
4.选择合适的给药方法。
二、评估
1.老年人用药史、用药方法。
2.个体用药习惯与要求。
三、用药护理
1.选用便于老年人服用的药物剂型。
2.密切观察药物副作用以及药物的矛盾反应,老年人在用药后容易出现药物矛盾反应,即用药后出现用药治疗效果相反的特殊不良反应。
如用硝苯地平治疗心绞痛反而加重心绞痛,甚至诱发心律失常,所以用药后要细心观察,一旦出现不良反应及时通知医生,根据医嘱改服其他药物,保留剩药。
3.注意老年患者的个体差异性,治疗过程中要求连续性的观察,一旦发现不良反应,及时协助医生处理。
4.长期服用某一种药物的老年人,有条件者进行药物血浓度测定,并监测肝、肾功能。
5.严格执行给药操作规程,按时将药物分别送到病人床前,并照顾服下。
对吞咽困难与神志不清者,一般通过鼻饲管给药。
注意药物与药物、药物与食物之间的禁忌,如含钠基或碳酸钙的制酸剂不可与牛奶或其他富含维生素D的食物一起服用。
6.对老年患者出院带药指导,要通过口头和书面的形式,向其解释药物名称、用量、作用、副作用等。
7.对于外用药,应详细说明并在盒子上外贴红色标签,注明外用药不可口服。
四、加强药物治疗的健康指导
1.加强老年人用药知识的宣教工作。
2.鼓励老年人首选非药物性治疗措施。
3.指导老年人不随意购买及服用药物。
4.加强家属的安全用药知识教育。
1.护士根据医嘱准确、安全给药。
2.护士观察药物反应及时、准确。
3.老年患者能掌握药物服用方法、注意事项。
第六节化学药物治疗护理
一、评估
1.患者的心理反应。
进行个体化的心理护理,消除紧、恐惧心理,取得支持和配合。
2.患者病情及个体情况。
选择合适的营养途径和方案,以增强患者的机体抵抗力,提高对治疗的耐受力。
二、正确用药护理
1.用药前由2人核对药物和剂量,根据医嘱选择适宜的溶媒。
将化疗药物稀释至要求浓度,并根据药物性质要求在规定时间输完,输注两种药物时,应间隔30~40分钟,以减少对血管刺激。
2.合理选用静脉,长期静脉化疗,要交替更换、由远及近的选择静脉,保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;
药物刺激性强,剂量过大时宜选用大血管。
3.注射时先用生理盐水注射,确认针头在静脉方可注射药物,药物输注完毕再用生理盐水10-20ml冲洗后拔针,以减轻药物对局部组织的刺激。
4.输注时随时观察穿刺部位有无肿胀,告知病人如有疼痛或不适,立即报告;
拔针后轻压血管数分钟上血,防止药物外渗或发生血肿。
5.避免药液外渗;
一旦发生外渗,立即停止注入,利用原针头及注射器行多向强力回抽3~5ml血液,以除去一部分药液,再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针,皮下注射解毒剂封闭,局部冷敷后再用25%硫酸镁湿敷。
6.配制化疗药物时注意自身防护。
根据药物的毒理性质,佩戴防护裙、防护面具以及手套、眼罩等。
7.口服化疗药宜用温开水送服,服药后至少饮水100ml。
8.根据药物特性采用避光措施。
三、化疗药物不良反应的护理
1.静脉炎及组织坏死:
局部冷敷、外涂欧莱凝胶、局部封闭等,观察有无坏死;
发生静脉炎,予局部湿热敷等。
2.骨髓抑制:
化疗期间遵医嘱定期检查血象,避免其他抑制骨髓药物。
一旦出现骨髓抑制,需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理,协助医生正确用药。
3.消化道反应:
良好的休息与进餐环境;
选择合适的进餐时间,减轻胃肠道反应,必要时,可遵医嘱给予止吐药;
给予高热量、高蛋白、丰富维生素、适宜纤维素、清淡、易消化饮食,以半流质为主,少量多餐;
避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物;
必要时静脉补充营养。
4.口腔溃
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