神经外科专科护理常规.docx
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神经外科专科护理常规.docx
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2011.08修订
专科护理常规
1、神经外科疾病一般护理常规
2、神经外科疾病手术护理常规
3、颅内压增高护理常规
4、癫痫护理常规
5、颅内血肿清除术护理常规
6、桥小脑角占位手术护理常规
7、重型颅脑损伤护理常规
8、经鼻垂体瘤切除术护理常规
9、脊髓压迫症护理常规
10、三叉神经痛减压治疗护理常规
11、脑血管造影护理常规
12、脑室引流护理常规
13、颅底骨折护理常规
14、脑膜瘤及神经胶质瘤护理常规
15、颅内动脉瘤护理常规
16、听神经瘤护理常规
17、脑出血护理常规
18、亚低温治疗护理常规
19、精神障碍护理常规
20、气管切开护理常规
21、肠内营养护理常规
22、尿崩症护理常规
23、糖尿病护理常规
24、高血压护理常规
25、瘫痪护理常规
26、蛛网膜下腔出血护理常规
27、神经功能障碍康复护理常规
28、吞咽功能障碍康复护理常规
29、中枢神经系统感染护理常规
30、持续心电监测护理常规
31、临时起搏器使用护理常规
32、电除颤护理常规
33、中枢神经系统功能监测护理常规
34、电动雾化泵使用护理常规
35、空气压力波治疗仪护理常规
36、深静脉血栓护理常规
37、脑梗塞护理常规
38、心律失常护理常规
39、支气管哮喘护理常规
40、肋骨骨折护理常规
41、锁骨骨折护理常规
42、石膏固定护理常规
43、牵引护理常规
44、药疹护理常规
45、胸腔闭锁引流护理常规
2011.08修订
气管切开护理常规
1、适宜环境:
病人尽量置抢救室,备齐抢救药品。
室温18-22℃,湿度
60-70%,每日开窗通风2次,30分/次,清水拖地2次,限制陪护人员,必要时用空气消毒机消毒。
2、床头抬高30-45°,翻身时,应使头、躯干处于同一水平线,防止套管旋转角度太大,影响通气而致窒息,外套管系带松紧以通过一指为宜。
3、术后遵医嘱进流质、半流质,必要时鼻饲。
4、观察病人生命体征,分泌物量及性状,观察有无伤口及气管内出血、皮下气肿、感染、周围皮肤湿疹等情况,如发现异常及时报告医生。
5、专科护理
(1)保持呼吸道通畅,及时吸出气管内分泌物,吸痰前可行翻身拍背辅助排痰。
加强气道湿化,使用氧气驱动湿化装置或遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。
(2)带气囊的气管套管,遵医嘱定时放气或更换金属导管。
放气前后,应充分吸引气道内分泌物;有套管的气管导管,还应经套管吸引。
(3)每班消毒内套管,煮沸消毒30min或消毒剂浸泡消毒,切口处每班换药1次,保持敷料清洁干燥,如果浸血或潮湿及时更换。
气管套管口覆
盖1-2层纱布。
6、保持口腔清洁,小儿及烦躁者应约束双手,防止抓脱套管,使用机械通气患者,应调节管道长短,防止牵拉脱管。
7、拔管前应堵管1-2d,如呼吸平稳,发音良好,排痰正常可拔管。
拔管后继续观察1-2d,伤口以蝶行胶布拉紧皮肤,盖以无菌纱布。
8、患者气管切开后不能发音,可行书面交谈或动作表示,恢复期指导堵管发音。
持续心电监护常规
[目的]
1、持续监测危重患者心电活动,早期发现心率及心律的变化。
2、了解患者血压的动态变化。
3、间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力情况。
[操作步骤]
1、向患者或家属解释操作的目的,争取理解与配合。
2、协助患者取舒适卧位,保持平静。
3、确定电极片安放部位,必要时清洁胸部皮肤,安放电极片,连接心电监护仪,避开起搏器、电除颤的位置。
血压计袖带宽度适宜,平整缠绕在患者肘关节上1-2cm处,气囊的中心恰好置于肱动脉部位,松紧程度以能够插入1-2指为宜。
保持袖带与患者心脏在同一水平线。
平卧位时,袖带
应与腋中线第4肋间相平。
4、根据医嘱设定测量间隔时间,打开报警开关,正确设置报警值。
5、观察心电监护动态变化,包括心律、心率、血压及血氧饱和度,定时或按需要记录,对威胁生命的心律失常立即采取措施并汇报医生。
6、注意检查电极片是否松动、移位或脱落,如有波形失真,随时更换。
血氧饱和度探头应定时更换部位。
临时起搏器使用常规
1、经股静脉插入临时起搏导管,必须绝对卧床。
协助患者取平卧或左侧卧位,避免右侧卧位。
2、给予心电监测,密切观察体温、血压、心率及心律等变化并记录,观察有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等症状,如有异常及时汇报医生。
3、保持穿刺点敷料干燥。
固定好临时起搏导管,避免打折、滑脱,并注意观察设置频率,如果发现仅有起搏信号而不起搏时,应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。
4、做好生活护理,协助患者完成日常生活所需。
5、遵医嘱用药,观察疗效及不良反应。
电除颤常规
[目的]
用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流,直接或间接作用于心脏,使全部心肌同时除极,中断一切折返通道,消除异位心律,恢复窦性心律。
[操作步骤]
1、评估年龄、体重、意识状态,是否出现室颤或无脉性心动过速。
2、向患者或家属解释操作的目的,争取理解与配合。
3、连接除颤器电源,打开除颤器。
4、协助患者取平卧位,在电极板上涂抹电糊,准备好心肺复苏的药物和设备。
5、根据患者情况选定充电量(单相波360J,双相波200J),充电,按心律失常类型选择同步或非同步除颤。
6、于胸骨右缘第二肋间—心尖部放置电极板,紧贴皮肤,确保所有工作人员离开患者、床及仪器,放电。
7、观察心电图是否复律,未复律再次除颤,行心肺复苏,观察患者神志、测血压、呼吸及有无高血钾、肺水肿等并发症。
8、做好护理记录。
肠内营养护理常规
1、向患者及家属说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项,取得理解和配合。
2、遵医嘱配制营养液。
使用前仔细阅读产品说明书、有效期。
配置液宜现配现用,每天更换输液器。
3、选择合适的体位。
对于年老体弱、意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者取半卧位,以防反流和误吸。
对于经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。
4、使用营养液前充分摇匀,正确连接管道,营养液的温度控制在37-40℃。
使用加热泵时,需用布包裹,防止烫伤。
5、控制量和速度。
持续输注时,速度从20-40ml/h起,逐渐加至 100-
120ml/h,有条件者用营养泵控制;控制总量开始为250 -500ml/d,在5-
7d内逐渐达到全量;分次推注时,每次量不超过200ml,间隔时间不少于2h。
6、对于经鼻胃管或胃造瘘管给予营养液者,每次输注前抽吸胃液,估计
胃内残余量,连续输注期间,每8h一次。
若残余量>150ml,应汇报医生,延迟或暂停输注,必要时加胃动力药。
7、观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛,有无发热、咳嗽等并发症,若患者突然出现呼吸急促、呛咳,咳出物类似营养液时,考虑有误吸的可能,应立即停止输注,妥善处置并汇报医生。
8、妥善固定管道,避免扭曲、折叠和受压。
使用营养液前后、用药前后给予30ml温开水或生理盐水冲洗管道。
9、长期留置鼻胃管或鼻肠管,注意保护鼻腔粘膜;胃、空肠造瘘者,保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥。
[目的]
中枢神经系统功能监测常规
了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况,及时发现病情变化,及时治疗。
[监测指标及方法]1、意识
(1)GCS:
通过呼唤患者的名字,简单的对话,用手拍打患者的面颊,压迫眶上神经,刺激角膜等反射,判断患者意识状态。
总分15分,在8分以下者表明昏迷。
GLASGOW评分
运动(1-6) 语言(1-5) 睁眼(1-4)
按吩咐动作
6
回答正确
5
自动睁眼
4
刺痛定位
5
回答错乱
4
呼唤睁眼
3
刺痛躲避
4
答非所问
3
刺痛睁眼
2
刺痛屈曲反应
3
只能发音
2
无反应
1
刺痛背伸反应
2
不语
1
不动
1
(2)意识障碍的临床评估
①嗜睡:
患者呈睡眠状,呼唤患者可被唤醒,醒后正确回答问题,按吩咐动作。
②朦胧:
手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘,患者可睁眼,但不能正确回答问题,不能按吩咐动作,刺痛定位或躲避,常伴谵妄和躁动。
③轻度昏迷:
意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
④中度昏迷:
对周围事物及各种刺激均无反应,对于强烈刺激可出现防御反射。
角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。
⑤深度昏迷:
全身肌肉松弛,对各种刺激均无反应,各种反射全部消失。
2、瞳孔:
观察瞳孔大小、对光反应。
正常人双侧瞳孔等大,呈圆形,直
径2-5mm,对光反射灵敏。
直径<2mm为瞳孔缩小,直径>5mm为瞳孔散大。
(1)一侧瞳孔缩小:
小脑幕切迹疝早期可出现,后期瞳孔散大。
(2)双侧瞳孔缩小:
常见于脑桥出血或阿片类药物中毒,亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。
(3)一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂:
交感神经麻痹所致,见于Horner综合征。
(4)双侧瞳孔不等大,大小多变:
见于中脑病变。
(5)双侧瞳孔不等大,恒定:
既可是中脑受压,亦可是视神经或动眼神经受损伤的结果。
(6)双侧瞳孔散大和对光反射障碍:
见于中脑严重损伤,为生命末期症状。
3、生命体征。
4、局部症状:
观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。
5、注意事项
(1)观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物,有无动眼神经或视神经损伤。
(2)监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热,以采用有效降温方法。
支气管哮喘护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规,病室内不宜摆放花草。
2、根据病情提供舒适体位,半卧位或端坐位。
3、饮食宜清淡、易消化、高热量;多饮水,急性发作时,饮水量2500-
3000ml/d;避免进食鱼、虾、蛋、奶等易过敏等食物。
4、密切观察患者意识的变化以及呼吸的频率、节律、深度情况,咳嗽咳痰情况及痰液的性质和量,尤其加强夜间的观察。
注意哮喘发作的前驱症状,如鼻咽痒喷嚏流涕等。
5、给氧流量1-3L/min,浓度≤40%,避免干燥寒冷气体的刺激。
注意观察药物的疗效及不良反应。
6、根据患者情况做好心理护理和健康指导,指导患者戒烟酒,避免接触过敏原。
电动雾化泵使用护理常规
1、使用前用通俗易懂的语言,向患者解释目的,以取得理解配合。
2、协助患者取舒适体位,如半卧位或端坐位。
3、根据患者耐受程度调节流量大小,指导进行深慢呼吸。
4、雾化过程中,观察患者面色、呼吸、心率,如出现异常,暂停操作,汇报医生,及时处理。
5、治疗毕协助清水漱口,擦干面部,协助拍背排痰。
6、“口含嘴”专人使用,每日用75%酒精浸泡消毒,雾化泵机身用含氯消毒剂擦拭。
高血压护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规。
2、协助患者取舒适的体位,指导其改变体位或姿势时动作要缓慢。
血压急剧增高的患者,应指导其立即卧床休息,保持镇静。
3、给予低盐、低脂、低胆固醇饮食,食盐量限制在6g/d以下。
4、密切观察患者生命体征、注意有无头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐症状,严防高血压危象。
5、遵医嘱给予降压药物或镇静剂,并注意观察药物的疗效和不良反应。
6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。
按医嘱规则服药,避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素。
心律失常护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规。
2、对于偶发、无
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