14贺银成心血管系统Word文档格式.docx
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2、诱因:
感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。
呼吸道感染是最常见最重要的诱因。
3、发病的基本机制:
心室重构。
新室重构
(二)心功能分级
1、Killip分级(急性心梗)
Ⅰ级:
无肺部啰音和第三心音;
Ⅱ级:
肺部啰音<1/2肺野;
有左心衰竭
Ⅲ级:
肺部啰音>
1/2(急性肺水肿);
Ⅳ级:
心源性休克(血压小于90/60mmHg)
Killip分级记忆:
1无2啰半;
3肿4休克;
2、用NYHA分级(非急性心梗):
没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。
NYHA分级记忆:
一无二轻三明显;
四级不动也困难(不能平卧)
注意:
心梗的临床表现:
最早出现疼痛。
必须有这个症状。
二、慢性心力衰竭
(一)临床表现
1、左心衰:
症状:
主要为肺淤血的表现。
临床表现:
1)呼吸困难:
表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。
劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。
最典型表现:
夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。
最严重:
端坐呼吸
2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)
3)两肺底湿啰音和喘鸣音;
(最重要体征)两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。
心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)
心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;
支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);
氨茶碱两者都可用。
2、右心衰:
(1)症状:
体循环淤血。
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
(2)体征:
肝颈静脉回流征阳性(最典型),颈静脉充盈或怒张;
下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。
右心衰引起淤血的主要器官;
肝,脾,胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
3、全心衰:
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。
继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
(二)诊断:
心衰诊断首选超声心动图,它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准
感染性心内膜炎金标准:
血培养,银标准:
超声心动图
冠心病诊断金标准:
冠脉造影心律失常诊断金标准:
心电图
心脏骤停金标准:
大动脉搏动消失
1、收缩功能:
评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>
50%,运动时至少增加5%;
右心室射血分数(RVEF)应>
40%;
2、舒张功能:
评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆:
恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>
1.2。
【E早A晚】
3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:
有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。
为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
(三)治疗
1、消除诱因控制感染。
2、一般治疗:
限制水摄入(24小时小于1000-1500ml)
3、药物治疗:
利尿、强心
(1)利尿剂:
1、噻嗪类:
痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。
2、速尿:
降低有效循环血量,减轻前负荷。
3、螺内酯(安体舒通):
高钾禁用。
(2)血管扩张剂:
1)硝普钠:
心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。
主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。
起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10ug/(Kg.min)。
最常见的副作用是低血压。
2)硝酸酯类(硝酸甘油):
主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。
降低前负荷。
初始滴速为10ug/min。
3)酚妥拉明:
主要扩张动脉,降低后负荷
4)ACEI(普利家族):
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。
作用:
1.抑制交感神经兴奋;
2扩血管;
3.抑制醛固酮;
4.改善心室及血管重构;
可改善远期预后,降低死亡率
禁忌症:
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>
265umol/L)、血钾>
5.5mmol/L、干咳-不能耐受者改用ARB妊娠哺乳期妇女禁用。
(肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇)孕妇高钾肾窄别紧张
ACEI类适用:
1、心衰伴有高血糖;
2、逆转心肌肥厚(左心室);
3、慢性收缩性心衰患者。
5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)氯沙坦:
一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
(3)洋地黄类(正性肌力药)
心衰+房颤(心率脉搏强弱不一、心率不规则)——洋地黄(西地兰)
心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)
a、禁忌症:
①预激合并房颤;
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾低于3.5mmol/L;
⑨心率低于60次/分。
肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,
预激病窦不应该,低钾缓率也不该。
(急死肥鱼)
b、1、洋地黄中毒------特征性表现:
快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。
(有快有慢)
2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)
c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应:
胃肠道反应(厌食是最早的表现);
心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变鱼钩样改变);
中枢神经系统症状(黄视,绿视)
e、中毒处理:
①立即停用;
②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。
(4)其他正性肌力药物:
1)多巴酚丁胺:
增加室性心律失常和死亡率。
2)米力农:
有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。
3)钙增敏剂
(5)β阻滞剂:
临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔
①目前认为其治疗心衰的机制为:
降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
②副作用:
1、心肌抑制,心力衰竭恶化;
2、诱发哮喘和外周血管收缩。
③禁忌症:
支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻,急性心衰,NYHAⅣ级
三、顽固性心衰的定义及对策
1、定义:
顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。
2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠正。
四、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见
1、临表:
咳粉红色泡沫痰(左心衰),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2、急性左心衰抢救措施:
治疗三步曲:
先看高血压(首选硝普钠),血压低(首选西地兰),血压一般(首选呋塞米)
有房颤、心脏扩大还是西地兰
(1)患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。
(2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。
(3)吗啡3~5mg静注,仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;
但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。
(4)呋塞米20~40mg静注,于2分钟内推完,也是主要方法。
(5)应用血管扩张剂,选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠),如有低血压,宜与多巴酚丁胺合用。
(6)西地兰:
急性心梗24小时内禁用洋地黄。
(7)氨茶碱0.25g静滴,缓解支气管痉挛等。
3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。
端坐吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠。
大苗老师2月27日第16讲循环系统第2讲
第二节心律失常
没有症状不治疗,有了症状才治疗,血压正常我用药,血压低来我电机,看到偶发就观察
心脏传导系统:
窦房结,房室结,房室束,左右房室束支,蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。
正常心率起源于窦房结。
称为窦性心律。
一.病态窦房结综合征(SSS)
1.持续而显著的窦性心动过缓 <50次。
2.窦性停搏与窦房传导阻滞
3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在
4.心动过缓-心动过速综合征:
窦速和房性心律失常交替出现。
(心室率缓,心房率快)
头晕、乏力、晕厥。
治疗:
无心动过缓相关症状(晕厥,活动耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治疗,仅需定期观察。
若出现逸波心率小于40/分,心搏间隙大于3秒时,不论有无症状均应安装永久起搏器。
二.窦性心动过速:
指心率大于100次/分。
其他正常。
正常人有时候也可以出现,比如喝酒喝多了。
生气了。
激动了。
针对病因,解除诱因,一般不要药物。
严重者用b受体阻滞剂(两大缺点:
诱发哮喘和抑制心肌)。
如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。
三.窦性心动过缓:
小于60次/分。
一般不用药物治疗。
严重的安装起搏器。
四.室上性心动失常。
发生在心室以上的。
1.房型提前收缩(房早):
特点:
P房早(有提前出现的P波,)。
不需要抗心律失常的药物治疗。
偶发的房早不用药物,观察,暂不处理。
频发的需要治疗。
低血压用电击。
2.房颤:
1)病因:
最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。
最常见的疾病:
风心病。
2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。
3)房颤的心室率是大于150.
房颤最主要的并发症:
体循环栓塞。
栓子来自于左心房,左心耳。
房颤体征的3大特点:
3大特点-------房颤(题眼,一一对应)
第1心音强弱不定;
心室律绝对不规则;
脉搏短绌(脉率小于心率);
房颤的心电图特点:
1.房颤p波看不见;
3560不规则。
.F波频率:
350-600(记忆:
3560)。
2.QRS波群正常,在V1导联最为明显。
3.心室律绝对不规则;
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