核电站如何防范人因失误Word文档格式.docx
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触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
(一)、按照人的行为哲学来正确地对待和处置•首先必须认识到人总是会犯错误的(大小而言)。
•应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避免的。
•个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。
•鼓励、传授、强化正确行为,个人的行为就能得到进一步的提高。
•理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训,就能避免重复性的安全事件发生。
一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢?
预防
•识别可能失误工况
•评估潜在的风险及后果
•锻炼良好的工作习惯
•运用减少失误的方法
纠正
•纠正细小的人因失误和不足之处,避免事件产生。
更重要的是将会避免更大不安全事件的发生。
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正•分析可能导致失误的工况及行为并及时修正
•报告并调查事件、事故
个人怎么监测&
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告
2、参与事件调查
•提供真实、完整、准确的事件信息
•提出今后预防类似事件的改进要求
3、贯彻纠正行动,支持并参与纠正行动的实施
4、提倡同行之间互帮互学,在同行间产生积极的压力,具体方法:
•检查
•咨询
•
有令必行
预防人因失误的要素
•希望能够认真地透彻理解:
•3大人因失误类型
•10大人因失误陷阱
•评估风险和后果
•锻炼减少失误的良好习惯
•运用6种方法减少人因失误
•强化同事运用这些方法
记住,以身作则是关键!
3大人因失误类型
技能型失误:
“日常环境中的日常工作”程序型失误:
“如果….那么….”知识型失误:
“无知于我们的无知。
”
技能型失误(1/1000)
无意识的行为—疏忽或过失。
有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
知识型失误(1/10)
决定做某项事时,当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事
由于没有具体的程序可遵从,且不能正确运用逻辑思维进行分析,如何进行工作
无章可循(如第一次从事某项工作时,采取猜测,判断是非)
人因失误的10大陷阱
1.时间压力2.环境干扰3.任务繁重4.面临新情况
5.休假后第一个工作日6.醒来、餐后半小时7.指令含糊或有误8.过于自信9.沟通不准确10.工作压力过重
TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
因干扰产生失误的人口比例
忘记离开时的情况45%25%忘记返回原来的工作岗位17%分心时原有工作失控
13%返回岗位后仍不清楚工作中的变化
过于自信通常会导致
自满
不必要的冒险目光短浅
我们一直都做得很好
•这事好办,我闭着眼都能做•我们是专家,他们可不懂•这就跟以前的一样•几秒钟就可以搞定
运用质疑三部曲实现质疑的态度1.
审查信息来源
与我的工作相关吗?
来源可靠、准确吗?
信息有没有疑点?
2.
自我确认信息(内审)
合理吗?
我的期望是什么?
与过去的经验和其他相关信息吻合吗?
3.
独立证实信息
我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗?
(1)我了解这项工作任务吗?
(2)我的责任是什么?
(3)我的工作和安全的关系如何?
(4)我具备完成任务的必要技能吗?
(5)与我相关的其他人的责任是什么?
(6)有什么异常情况?
(7)我是否需要帮助?
(8)什么地方可能会出错?
(9)出现失误会造成什么后果?
(10)应该怎样防止失误?
(11)万一出现故障,我该怎么办?
质
疑
的
工
作
态
度
(1)从他人处获取信息
(2)向他人传达信息(3)无论是正常状态或异常
情况皆汇报工作结果,并做书面记录
(4)正确填写工作日志和工作单
(5)提出新的安全建议
互
相
交
流
(1)弄懂工作程序严谨的工作方法
(2)按程序办事(3)对意外情况保持警惕(4)出现问题停下来思考(5)必要时,请求帮助(6)追求纪律性、时间性和条理性(7)谨慎小心工作(8)切忌贪图省事走捷径切忌贪图省事
互教互助发扬强有力的互助作用和团队精神我们应该使用哪些方法?
•相互审查•共同讨论•经验反馈和指导(由资深员工提供的在岗培训•来自同伴的正面压力(如,遵守规定、程序和管理标准)•互教互学
互教互助何时使用这些方法?
•从事知识型行为时,当我们认识到需要全体参与或部分参与时…停下来…•与资深同事通力合作并交叉验证•当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时。
不要袖手旁观!
可能那是属于知识型行为,他们还没有意识到自己的行为将产生什么后果。
谢谢
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