获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版.docx
- 文档编号:1399083
- 上传时间:2022-10-22
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:47.75KB
获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版.docx
《获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版
获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识(完整版)
为进一步提高我国纯红细胞再生障碍(Pureredcellaplasia,PRCA)的诊治水平,中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上,达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。
一、PRCA定义及发病机制
PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞显著减少或缺如为特征的综合征,包括先天性PRCA(Diamond-Blackfan贫血,DBA)和获得性PRCA。
DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常,为红细胞内源性生成缺陷所致,多在出生后1年内发病,约1/3合并先天畸形。
获得性PRCA又可分为原发性和继发性,原发性PRCA可能与自身免疫有关,也可见于白血病前期,大多数为特发性,无确切诱因。
继发性PRCA常继发于不同疾病,机制复杂,尚不十分明确(表1)。
表1
获得性纯红细胞再生障碍病因和分类
二、获得性PRCA的诊断建议
(一)病史采集
1.既往基础疾病:
感染、结缔组织病、肾功能衰竭、肿瘤、慢性溶血性贫血、胸腺瘤、血液系统肿瘤等。
2.用药史:
氯霉素、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、红细胞生成素(EPO)等。
3.化学品接触史。
4.有无妊娠。
5.有无营养不良。
(二)实验室检查
1.血常规:
红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比;白细胞计数及分类、血小板计数;血细胞涂片等。
2.肝肾功能、电解质。
3.血清EPO水平、EPO抗体检测:
EPO相关PRCA患者血清EPO水平与贫血程度呈负相关。
原发性PRCA多与异常免疫有关,自身抗体作用于定向干细胞或EPO受体上,或原发产生EPO的自身抗体。
部分患者血清IgG水平升高。
4.结缔组织病相关抗体检测:
至少包括ANA、ENA、dsDNA、RF、ASO等筛查。
5.甲状腺功能检查。
6.病毒学检测:
包括细小病毒B19、肝炎病毒、EBV、HIV、成人T细胞白血病-淋巴瘤病毒、CMV等。
7.血清肿瘤标志物检测:
获得性PRCA可继发于血液系统恶性肿瘤及多种实体肿瘤。
8.铁代谢相关指标测定:
血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、转铁蛋白及铁蛋白水平。
9.血清叶酸、维生素B12水平测定。
10.溶血相关检查:
酸溶血试验(Ham试验)及抗人球蛋白试验(Coombs试验),尿含铁血黄素试验(尿Rous试验),锚链蛋白等检测,以及各种先天性溶血性贫血的相关检查。
11.骨髓涂片:
分析造血组织增生程度,粒、红、淋巴细胞形态和各阶段比例,巨核细胞数目和形态,小粒造血细胞面积,是否有异常细胞等。
12.骨髓细胞组织化学染色:
包括碱性磷酸酶阳性率及积分、有核红细胞糖原染色、铁染色。
13.骨髓活检:
至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况,以及是否存在异常细胞骨髓浸润、骨髓纤维化等,如有异常发现必要时行免疫组化染色。
14.流式细胞术检测:
获得性PRCA常继发于其他血液系统疾病,包括慢性淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、慢性髓性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、急性淋巴细胞白血病等,根据具体情况进行必要的流式细胞术免疫分型检测,以排除上述疾病。
15.T细胞受体重排、免疫球蛋白重链重排:
排除T/B淋巴细胞克隆增殖性疾病。
16.细胞遗传学检查:
G显带核型分析、必要时做荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查。
17.分子遗传学检查:
对于MDS的各种常见基因突变类型进行检测。
18.影像学检查:
包括B超、CT、磁共振等,目的在于发现胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体瘤存在的证据。
(三)国内获得性PRCA诊断标准
1.临床表现
(1)有贫血症状和体征,如心悸、气短、苍白等。
(2)无出血、无发热。
(3)无肝脾肿大。
2.实验室检查:
(1)血常规:
血红蛋白低于正常值(男性<120g/L,女性<110g/L);网织红细胞<1%,绝对值减少;白细胞计数及血小板计数均在正常范围内(少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少);白细胞分类正常,红细胞及血小板形态正常。
(2)血细胞比容较正常减少。
(3)红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)在正常范围内。
(4)骨髓象:
骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。
幼稚红细胞应少于5%,粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。
红系严重减少时,粒系的百分比相对增加,但各阶段比例正常。
个别患者的巨核细胞可以增多,三系细胞无病态造血,罕有遗传学异常,无髓外造血。
(5)Ham试验及Coombs试验阴性,尿Rous试验阴性(频繁输血者Rous试验可阳性),无PNH克隆。
血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。
有些患者IgG增加。
3.部分患者有胸腺瘤。
有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史,有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)或其他血液病(如慢性淋巴细胞白血病)。
4.先天性患者发病早,可伴先天畸形,父母常为近亲结婚。
5.个别MDS患者以PRCA为最初表现,染色体(如5号染色体)核型异常。
儿童患者应注意与急性淋巴细胞白血病前期鉴别(该病通常先表现为"急性红系造血停滞",2~3个月后发生急性淋巴细胞白血病)。
(四)EPO相关PRCA
长期应用重组人EPO(rhEPO)可导致患者体内产生抗EPO抗体,它既针对外源性EPO,也针对内源性EPO,最终导致红细胞生成障碍。
其诊断标准为:
①rhEPO治疗4周以上,在rhEPO剂量不变或增加的情况下,突然出现血红蛋白每周下降5~10g/L,或每周需要输注1~2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平;②网织红细胞绝对值<10×109/L,而白细胞计数及血小板计数正常;③骨髓涂片可见红系严重增生不良,幼红细胞<5%;④抗EPO抗体检测阳性。
三、获得性PRCA的治疗建议
(一)治本治疗
1.免疫抑制治疗:
(1)皮质激素(CS):
CS是目前治疗获得性PRCA的首选药物,特别是对于年轻患者,有效率为30%~62%。
常用剂量为泼尼松0.5~1.0g·kg-1·d-1,至红细胞压积达到35%后逐渐减量至停用。
约40%的患者4周见效,80%的患者在停药24个月内复发,但多数复发患者再次应用CS治疗仍然有效。
单用CS治疗的获得性PRCA中位生存期为14年。
该药常见的不良反应包括肌病、感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血。
(2)环孢素(CsA):
CsA目前被认为是获得性PRCA(特别是特发性PRCA)的一线治疗。
CsA可以提高CS治疗的缓解率,降低复发率,延长无病生存期,减少成分血输注(降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率)。
其有效率为65%~87%。
由于CsA存在肾毒性,应用时应监测药物浓度和肾功能,剂量原则应个体化。
(3)细胞毒免疫抑制剂:
常用的细胞毒免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX),用于CsA禁忌或无效患者、继发于LGLL的PRCA,单用有效率为7%~20%,一般与CS联用。
在白细胞、血小板允许的情况下,剂量可从小剂量开始,逐渐加量至起效或骨髓抑制发生。
起效后开始减量,至红细胞压积恢复正常后3~4个月停用。
其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。
(4)抗人胸腺/淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG):
对部分获得性PRCA有效,但价格较贵,可酌情应用。
2.丙种球蛋白:
丙种球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效,可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后继发PRCA患者,也可用于应用利妥昔单抗、阿伦单抗、FK506、器官移植治疗后细小病毒B19感染的PRCA患者。
大剂量丙种球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效,但大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。
3.单克隆抗体:
常用的单克隆抗体包括利妥昔单抗(rituximab)、达利珠单抗(daclizumab)、阿伦单抗(alemtuzumab)。
利妥昔单抗为抗CD20单克隆抗体,可选择性地杀灭B细胞,已广泛应用于B细胞淋巴瘤及自身免疫性疾病的治疗。
有文献报道该药用于其他药物治疗无效的PRCA、继发于淋巴系统恶性肿瘤的PRCA、ABO血型不合异基因造血干细胞移植后继发PRCA有效,剂量为375mg/m2 ×4周。
达利珠单抗为抗IL-2受体的单克隆抗体。
IL-2受体表达在活化T细胞上,阻断IL-2受体可降低T细胞的活化与增殖。
其优点为毒性小,患者耐受性好。
阿伦单抗为抗CD52单克隆抗体(CD52表达在T和B淋巴细胞表面,抑制后可显著降低淋巴细胞活性),可应用于CS或CsA效果不佳者。
4.其他治疗:
(1)雄激素:
雄激素可以刺激骨髓红系造血,是治疗获得性PRCA的基础用药,可与其他药物联合应用。
(2)脾切除、血浆置换、骨髓移植:
有报道提出脾切除、血浆置换、骨髓移植对治疗获得性PRCA有效,但目前应用很少,仅用于其他各种治疗失败的患者。
5.EPO相关PRCA的治疗:
该病一经确诊应立即停用rhEPO,给予输血支持治疗及免疫抑制治疗。
首选方案为泼尼松1mg·kg-1·d-1联合口服CTX,其次为CsA,持续至抗体转阴。
有条件者可行肾移植。
Hematide是一种合成多肽,它是一种EPO受体激动剂,可刺激红系造血,目前用来治疗慢性肾衰竭和肿瘤性贫血。
Hematide与抗EPO抗体无交叉反应,因此,有可能用来治疗由抗rhEPO抗体或抗内源性EPO抗体导致的PRCA。
(二)病因治疗
1.胸腺切除术:
胸腺瘤患者获得性PRCA的发生率为5%~15%,是继发性PRCA的最常见病因。
但对于继发于胸腺瘤的PRCA患者,仅仅切除胸腺是不够的,需要同时进行免疫抑制治疗。
常用的药物包括CS、CsA、CTX,其中最佳方案为胸腺切除联合CsA治疗。
2.其他:
对于继发性PRCA,要注意去除病因。
药物引起的PRCA,应立即停用可疑药物;病毒感染导致的PRCA,应给予抗病毒治疗;恶性肿瘤引起的PRCA,应积极治疗原发病。
(三)对症及支持治疗
1.输血:
根据报道,12%的获得性PRCA具有自限性,因此,在发病最初的1个月,可以治疗原发病同时予输血支持治疗,监测血常规变化,观察患者红系造血是否有恢复趋势。
此外,输血也是获得性PRCA治疗期间的重要支持治疗手段。
2.抗感染治疗:
获得性PRCA患者长期贫血,长期应用免疫抑制剂,如CS、CsA、CTX等,容易合并感染,尤其是真菌及机会致病菌感染,应根据细菌学证据及药敏结果选择有效的抗生素。
应特别注意肺孢子菌肺炎,可预防性使用磺胺类药物。
3.祛铁治疗:
获得性PRCA患者长期输血导致血清铁蛋白>1000μg/L时,应给予祛铁治疗。
三、获得性PRCA的疗效标准
1.基本治愈:
贫血症状消失,血红蛋白上升,男性达到120g/L,女性达到110g/L。
白细胞计数及血小板计数正常。
骨髓象恢复正常。
停药随访1年以上无复发。
2.缓解:
症状消失。
男性血红蛋白达到120g/L,女性达到110g/L。
白细胞计数及血小板计数正常。
骨髓象恢复正常。
停药随访3个月稳定或继续进步。
3.明显进步:
症状好转,不输血。
血红蛋白较治疗前增加30g/L以上,维持3个月不下降。
4.无效:
治疗后血红蛋白不增加,或增加不到30g/L。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 获得性 红细胞 再生 障碍 诊断 治疗 中国 专家 共识 完整版