福建省医师多点执业相关表格Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:14092353
- 上传时间:2022-10-18
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:15.68KB
福建省医师多点执业相关表格Word文档下载推荐.docx
《福建省医师多点执业相关表格Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《福建省医师多点执业相关表格Word文档下载推荐.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
填表时间:
年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时,按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。
姓名
性别
照片
民族
出生年月
毕业学校
学历
所学系、专业
健康状况
身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
医师资格证书编码
发证机关
发证
日期
医师执业证书编码
注册机关
注册
执业类别
执业范围
专业技术职务任职资格
最近一次医师定期考核时间、机构及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
执业注册情况
第一执业地点
注册日期
第二执业地点
拟增加执业地点
第一执业地点医疗机构意见
法定代表人(负责人)签名:
(盖章)
拟增加执业地点的医疗机构意见
拟聘用类别:
拟聘用科目:
年月日
第一执业地点注册卫生行政部门意见
经办人签名:
(盖章)
年月日
附表2:
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
第三执业地点
拟取消执业地点
取消执业地点
原因
拟取消执业地点的医疗机构意见
第一执业地点卫生行政部门意见
附表3:
福建省医师多点执业备案表
注册时间
备案事项
聘用情况
聘用类别:
聘用科目:
聘用期限:
年月日至年月日
解聘情况
解聘时间:
备案单位
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 福建省 医师 多点 执业 相关 表格