ICU护理常规-重症医学科专科护理常规.docx
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重症医学科专科护理常规河北省人民医院护理部目录一、常见症状护理常规.11.昏迷病人护理常规.12.癫痫持续状态护理常规.43.高热护理常规.64.脑脊液漏护理常规.7二、专科疾病护理常规.81.危重患者护理常规.82.胸部手术后护理常规.113.腹部手术后护理常规.124.心肺复苏术后护理常规.135.呼吸衰竭护理常规.146.成人呼吸窘迫综合征护理常规.157.肺栓塞的护理常规.168.急性肺水肿的护理常规.189.心肌梗死的护理常规.1910.心律失常的护理常规.2211.人工心脏起搏的护理常规.2412.脑出血护理常规.2613.脑梗死的护理常规.2814.多脏器功能衰竭护理常规.3015.弥漫性血管内凝血护理常规.3216.上消化道出血护理常规.3417.急性胰腺炎护理常规.3518.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规.3719.急性胆囊结石、胆囊炎护理常规.3820.肝癌术后护理常规.3921.肝移植术后护理常规.4022.胃癌术后护理常规.4323.乳腺癌术后护理常规.4424.喉癌术后护理常规.4525.嗜铬细胞瘤术后护理常规.4626.石膏固定护理常规.4727.牵引护理常规.4828.髋关节置换术后护理常规.5029.颅脑外伤患者护理常规.5230.多发伤患者的护理常规.5431.妊娠合并高血压综合征护理常规.5632.HELLP综合征护理常规.5833.ICU综合征护理常规.6034.俯卧位通气护理常规.6635.PICCO护理常规.8136.VIGELO护理常规.8337.血液滤过(透析滤过)的护理常规.8538.心脏电复律的护理.9039.持续腰大池引流的护理常规.9540.脑室穿刺引流的护理常规.9641.T管引流护理常规.9742.泌尿外科引流管(支架管)的护理常规.9843.危重患者的心理护理常规.10044.危重患者的疼痛护理常规.101三、专科疾病并发症护理常规.1031.开颅术后颅内感染.1032.开颅术后脑脊液漏.1053.中枢性高热.1074.脑疝.1095.脑卒中吞咽障碍.1116.脑水肿.1137.介入术后出血.1168.导管相关血流感染.1209.感染性休克.12310.失血性休克.12511.低血容量性休克.12812.压疮.13013.甲状腺术后出血.13414.甲状腺术后喉上神经喉返神经损伤.13615.甲状腺术后甲状旁腺损伤.13716.甲亢术后甲状腺危象.13917.鼻内镜术后眶内出血.14118.颈椎病术后并发急性皮下血肿.14219.急性上呼吸道阻塞.14420.坠积性肺炎.14721.吸入性肺炎.15022.呼吸机相关性肺炎.15223.低心排综合症护理常规.15424.应激性溃疡.15625.食管癌术后吻合口瘘.15826.食管癌术后乳糜胸.15927.乳腺癌术后患肢淋巴水肿.16028.急性动脉栓塞.16229.下肢深静脉血拴.16430.膝关节炎关节镜术后并发关节积血(液).16731.骨筋膜室综合症.16832.髋关节置换术后脱位.17033.粘连性肠梗阻.17234.胰瘘.17435.胆瘘.17636.腹腔内出血.17837.疝嵌顿、疝绞窄坏死.18038.胆囊穿孔.18139.阴囊水肿.18240.留置尿管尿路感染.18341.尿潴留.18542.尿外渗.18743.尿失禁.18844.膀胱填塞.18945.膀胱痉挛.19046.肾上腺危象.19147.前列腺电切综合征(TURP综合征).19248.儿外科术后吻合口瘘.19349.产科并发症护理常规.19550.压疮的预防与护理.20451.休克的护理常规.2-0-一、常见症状护理常规1.昏迷病人护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910012-201208-02【定义】昏迷是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。
病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能唤醒。
【观察要点】1.密切观察病情变化:
包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。
2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。
3.密切观察有无脱水及电解质紊乱。
【护理措施】1.执行危重患者护理常规。
2.鼻饲饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
3.患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。
4.保持呼吸道通畅,必要时及早行气管切开术。
5.正确给予氧疗,观察氧疗效果。
6.密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录,如有异常及时报告医师。
眼睛不能闭合者,可覆盖油纱以保护角膜。
7.密切观察有无脱水及电解质紊乱,准确记录出入量。
8.有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。
9.加强基础护理,预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。
10.长期昏迷患者定期活动肢体,进行功能锻炼。
-1-2.癫痫持续状态护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910014-201208-02【定义】癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫痫症状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30min以上不自行停止。
长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高,因而癫痫状态是内科常见的急症。
【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。
2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。
4.准确观察记录出入量,观察尿液的颜色和量,正确判断患者血容量状态。
5.检测药物反应:
静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。
2.保持气道通畅。
平卧时头偏向一侧,及时清除口、鼻腔分泌物,防止口腔分泌物吸入肺内,发生吸入性肺炎。
呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入,发现病情变化应及时报告医生。
3.严格执行各项医嘱,使用镇静、抗癫痫药物时,应注意做好气道保护,必要时协助医生行气管插管,并做好机械通气的护理。
注意观察药物疗效。
4.发作时专人看护,口腔内可垫纱布防止舌咬伤,并注意保护肢体,防止碰伤。
观察并记录发作频率及持续时间。
5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化,体温39以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。
6.随时观察神志及瞳孔的变化。
7.操作尽量集中,减少各种刺激。
8.安放床挡,防止坠床。
9.维持营养,遵医嘱给予鼻饲。
10.加强各项基础护理。
【健康教育】1.心理指导多与病人接触交谈,耐心向病人解释所患疾病的性质,预后、治疗方法及目的,鼓励病人振奋精神,帮助病人从消极情绪中解脱出来。
2.饮食指导指导患者进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果,提倡食用植物油。
-2-3.休息、活动指导
(1)急性期卧床休息,注意保持肢体功能位置并适当被动运动肢体与关节。
(2)癫痫发作时,应加护栏,必要时给予约束,防止伤人或自伤。
(3)生命体征平稳后,应尽早进行床上、床边及下床活动,主动运动。
4.用药指导应用镇静安定药物时,患者易出现精神恍惚和抑郁、谵妄等,护士严密观察患者的神志、精神状态和行为表现,防止发生伤人或自伤事件。
-3-3.高热护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910015-201208-02【定义】高热在临床上指体温超过38.5度,主要是由各种病原体感染引起。
【观察要点】1.严密观察患者神志和精神改变。
2.观察热型及出汗情况,并准确记录。
3.严密观察血压、心律、心率、尿量和皮肤颜色的变化,及时发现脱水、休克和其他异常情况,通知医生。
4.重视患者主诉,有不适及时通知医生。
【护理措施】1.体温39度以上者,至少每小时测T、P、R一次,可行头部冷敷,或给予酒精浴,必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴,或按医嘱药物降温,降温处理半小时后必须测体温。
2.卧床休息,若出现谵妄,神志不清,惊厥者,应加床栏,减少刺激,必要时用舌钳将舌拉出,以防坠床和舌咬伤。
3.鼓励病员多饮水,不能饮水者,适当补液,促进毒素和代谢产物的排泄,避免组织脱水。
4.保持呼吸道通畅,呼吸困难者,给予正确氧疗,观察氧疗效果。
5.每日口腔护理至少2次,口唇干燥者涂以甘油或石腊油。
6.注意皮肤护理,预防压疮等并发症。
大汗患者,及时更换被单、衣服,注意局部保暖,防止受凉。
7.诊断未明,疑为传染病者,应暂时隔离,并配合医生及时留好标本送验,以期早日明确诊断。
【健康教育】1.心理指导多与病人接触交谈,耐心向病人解释降温的方法及目的,鼓励病人振奋精神,帮助病人从消极情绪中解脱出来。
2.饮食指导指导患者进食蛋、奶、瘦肉沫、面汤、新鲜蔬菜、水果等易消化的流质或半流质饮食,不能进食者,应鼻饲或按医嘱补液。
-4-4.脑脊液漏护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910016-201208-02【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染,而导致一系列临床症状的疾病。
【观察要点】1、观察脑脊液的颜色、性质、量。
2、观察患者生命体征、意识变化。
【护理措施】1.执行危重患者护理常规。
2.取平卧位或患侧卧位,头部抬高30度,以减少脑脊液外流,使漏口自然愈合。
3.注意无菌操作,防止颅内感染:
每日用酒精棉球消毒局部12次/日;枕上铺无菌巾。
4.禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻,勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药;严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰,以免颅内压骤升骤降,使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。
5.加强口腔护理,昏迷患者每日至少2次口腔护理,清醒者饭后协助漱口。
【健康教育】1.指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等,以防颅内压骤变,加重病情。
2.安慰患者及家属,消除紧张恐惧心理,保持心情舒畅。
-5-二、专科疾病护理常规1.危重患者护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910008-201208-021.严格床头交接班。
2.持续24小时心电监测,密切观察病人的病情变化,包括意识状态、体温、心律、心率、血压、呼吸、SPO2等体征,监测血气分析、电解质、血糖等化验指标,出现异常,及时通知医生。
3.保持呼吸道通畅,正确给予氧疗。
4.严格遵医嘱给予各项治疗,正确进行标本采集并及时送检。
5.严格执行各项操作规程和核心制度,严防差错事故发生。
6.及时准确对病人进行压疮、导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施,严格执行压疮呈报制度。
7.重症护理记录要及时准确,有连续性。
8.有气管插管、气管切、机械通气、持续床旁血液滤过等支持措施者,严格执行相关护理常规。
9.置有各种引流管的病人,要妥善固定引流管,标识正确并保持引流通畅,观察并记录引流液的颜色、量及性状,发现异常及时通知医生。
10.躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束,松紧适宜,并向家属告知。
必要时通知医生给予镇静。
11.熟练使用监护仪、呼吸机、微量注射泵等抢救仪器,出现报警及时查找报警原因,禁止关报警。
12.严格执行预防深静脉血栓形成、导管相关血流感染、尿管相关感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施,以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。
13.做好各项基础护理,保持床单位清洁、整齐,病人达“三短六洁”标准。
14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。
15.不能正常进行交流者,使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通,做好病人的心理护理。
-6-2.胸部手术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910010-201208-021.执行全麻术后护理常规。
2.详细了解手术情况,包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。
3.严密观察生命体征,观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。
4.正确给予氧疗,机械通气者执行相关护理常规。
5.麻醉清醒后无休克者,采
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